基于每搏量变异度的液体复苏方式对脓毒症休克患者组织氧代谢及预后的影响

玛依拉·阿扎提，肖克来提·霍加合买提，李吉明，彭鹏

脓毒症是主要由寄生虫、病毒、细菌及真菌等病原体感染所致的一种全身炎性反应综合征, 为ICU常见的一种疾病[1]，严重时可发生休克[2]。脓毒症休克患者会出现大量液体外渗至第三间隙，全身血管扩张及毛细血管通透性增加等症状，从而使其有效循环容量不足，导致急性循环衰竭[3]。因此脓毒症休克是ICU中重要的死亡原因，已引起医护人员的广泛关注[4]。临床上对脓毒症休克治疗的主要方式为充分的液体复苏[5]，液体复苏治疗过程中需密切关注液体反应性。每搏量变异度(SVV)可有效反映液体复苏过程中的液体反应，基于SVV的液体复苏方式对脓毒症休克而言，可有效避免复苏不充分或过度复苏[6]。现应用基于SVV的液体复苏治疗脓毒症休克患者，分析其对组织氧代谢及预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年8月—2019年9月新疆医科大学第一附属医院急救·创伤中心急诊内科收治脓毒症休克患者98例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组(49例)和观察组(49例)，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者家属知情同意并签署同意书。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①符合脓毒症休克诊断标准[7]；②病历资料完整者。(2)排除标准：①入院24 h内死亡者；②心、肝、肾功能异常者；③自身免疫系统疾病患者；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤恶性肿瘤患者。

1.3 治疗方法 2组患者均给予常规治疗，包括控制血糖、保护重要脏器及抗生素治疗等，并通过心电监护仪对患者生命体征进行监测。 右侧颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管，检测中心静脉压。在以上治疗基础上，观察组基于SVV的液体复苏治疗方式(SVV≥12%时可继续补液；SVV<12%时减慢补液的速度或限制补液)进行股动脉穿刺后置入动脉热稀释导管，并连接监护仪，进行PiCCO 技术(德国Pulsion公司)监测 SVV。液体复苏6 h后，以患者的平均动脉压(MAP)≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%为达标。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血流动力学指标检测：复苏前及复苏后6 h，采用PulsioFlex 心输出量测量仪(型号 PC4000，德国Utah Medical ProductsLtd)观察心率(HR)、MAP及心脏指数(CI)，心输出量测量 3 次，取平均值。

1.4.2 组织灌注指标及全身氧代谢指标检测：复苏前及复苏后6 h，采集患者中心静脉血、动脉血，采用血气分析仪(型号i-STAT300G，美国雅培公司生产)进行血气分析，包括乳酸(Lac)、氧供(DO2)、氧耗(VO2)等，PulsioFlex 心输出量测量仪测量ScvO2。相关计算公式[8]：DO2=1.34×CO×Hb×SaO2，VO2=1.34×CO×Hb×(SaO2-SvO2)；复苏前及复苏后6 h，观察采集尿量情况。

1.4.3 预后情况：记录患者ICU住院时间、机械通气时间、治疗3 d后APACHEⅡ评分，记录14 d和28 d患者病死率。

2 结 果

2.1 2组复苏前后血流动力学指标比较 复苏前2组HR、CI、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)，复苏后2组患者HR下降、MAP上升，且观察组变化较对照组更明显(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者复苏前后血流动力学指标比较

2.2 2组复苏前后组织灌注指标比较 与复苏前比较，2组患者复苏后的Lac水平降低、尿量增加、ScvO2水平升高，且观察组变化较对照组更明显(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者复苏前后组织灌注指标水平比较

2.3 2组复苏前后全身氧代谢指标比较 与复苏前比较，复苏后2组患者DO2无明显变化(P>0.05)，VO2水平升高，且观察组变化较对照组更明显(P<0.01)，见表4。

表4 2组患者复苏前后全身氧代谢指标水平比较

2.4 2组预后情况比较 观察组14 d病死率为12.24%，低于对照组的30.61%(χ2=3.879，P=0.048)；观察组28 d病死率为32.65%，对照组为36.73%，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.045，P=0.832)；在28 d存活的患者中，观察组ICU住院时间、机械通气时间短于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.01)，见表5。

表5 复苏后2组患者预后情况比较

3 讨 论

脓毒症是一种全身炎性反应综合征，随着我国人口老龄化加剧、抗生素滥用及慢性病患病率增加，脓毒症的发生率也在不断增加，其中脓毒症休克是脓毒症最严重的表现形式，患者具有极高的病死率[9-10]。脓毒症休克是微循环障碍导致的疾病，主要机制为随着脓毒症病情的发展，患者的血管通透性增加，导致大量液体渗入到组织间隙中，从而使有效循环血量不足，加上疾病的自身消耗，机体各个器官的需氧量增加，导致相对缺氧，最终引发休克[11-12]。因此，充分的液体复苏是治疗休克的关键。

液体复苏是治疗脓毒症休克的重要手段，通过补充有效循环的血量，从而维持机体重要器官的组织灌注和微循环[13]。优化液体复苏方式，避免并发症的发生，是治疗脓毒症休克的热点。在对脓毒症休克治疗时，密切监测患者的血流动力学变化，对其疗效评价及预后判断有着积极意义[14]。相关研究证实，SVV是评估脓毒症休克患者血管容积及液体反应性的敏感指标。本结果显示，在SVV 指导下的液体复苏方式，可更加精确的补液，使血管内渗透压趋向正常，间隙液体回流到血管，有效调整血容量，同时加速心脏收缩功能的恢复，对患者的血流动力学具有更好的保护作用。

休克患者最显著的病理特征为组织呈低灌注状态[15]。意识状态、尿量及毛细血管充盈状态等均可反映灌注的状况[16]。Lac可反映机体组织微循环灌注及缺氧程度，高Lac水平是反映组织低灌注的标志[17]。ScvO2可反映氧输送与氧消耗之间的平衡，当前者小于后者时ScvO2下降，可作为脓毒症休克复苏的重要监测指标[18]。尿量可反映肾脏灌注情况，也可作为脓毒症休克组织灌注的监测指标[19]。本结果显示，在SVV 指导下的液体复苏，可对脓毒症休克进行早期纠正，增加氧输送，同时提高Lac清除率，改善肺血管收缩，降低前负荷，从而纠正外周血管扩张增加后负荷，提高组织灌注。

脓毒症患者发生休克时，组织的低灌注和血流动力学的异常，会造成组织缺血缺氧，氧供与氧耗不平衡，即VO2对DO2的病理性依赖[20]。因此在脓毒症休克患者早期，改善组织氧代谢，提高氧输送是治疗的目标。本研究结果显示，基于SVV的液体复苏治疗方式，可提高氧输送，改善机体各脏器的供氧，纠正组织乏氧代谢状态。在保障组织灌注充足的同时，可提高细胞对氧和营养物质的充分利用，减少器官功能障碍，提高液体复苏的效果，实现早期达标，降低短时间内患者的病死率，避免容量过负荷和肺水肿加重，缩短ICU住院及机械通气时间，改善患者预后。

综上所述，应用基于SVV 的液体复苏方式治疗脓毒症休克，可有效改善患者血流动力学异常和组织低灌注状态，改善其预后，可为脓毒症休克治疗提供一种新思路与方法。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

玛依拉·阿扎提：提出研究方向、研究思路，研究选题，论文撰写，论文审核；肖克来提·霍加合买提：设计研究方案、研究流程；李吉明：分析试验数据，进行文献调研与整理，论文修改；彭鹏：进行统计学分析，设计论文框架，实施研究过程，资料搜集整理