腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术对胆管结石患者胃肠功能及应激炎性反应的影响

2020-12-29罗泽斌陈龙林杨贤杰林晓荣

疑难病杂志 2020年12期

罗泽斌，陈龙林，杨贤杰，林晓荣

胆石症是指胆道系统，包括胆囊和胆管内结石疾病，我国患病率约为5%，但随着人们生活水平改善、饮食结构变化，我国的胆石症病例日渐增多[1-2]。既往研究[3]指出，胆管结石的治疗主要依赖于外科手术，传统术式包括胆囊切除术、胆总管切开取石术、胆肠Roux-en-Y吻合术等。但是，开腹手术创伤较大，结石嵌顿和肝内胆管结石患者术后结石残留率较高，往往需要辅助治疗[4-5]。当今，随着微创医疗技术的发展，减小手术创伤以及有效降低胆管结石患者术后结石残留发生率是目前的研究热点[6]。钬激光碎石是目前最新的一种外科激光手术，对胆道难取性结石治疗效果极佳[7]。本研究分析了腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术对胆管结石患者术后应激反应、炎性反应及胃肠功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年1月—2019年9月汕头市潮阳区大峰医院普外科收治的胆管结石患者90例，随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。观察组男28例，女17例，年龄28～72(49.70±10.02)岁；病程0.5～5(1.25±0.37)年；结石类型：肝内胆管结石23例，肝外胆管结石15例，肝内外胆管结石7例；肝功能正常16例，异常29例。对照组男25例，女20例，年龄26～75(50.78±9.39)岁；病程0.5～5(1.30±0.42)年；结石类型：肝内胆管结石26例，肝外胆管结石14例，肝内外胆管结石5例；肝功能正常19例，异常26例。2组患者性别、年龄、病程、结石类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准纳入标准：(1)经彩色超声及上腹部CT确诊为肝内胆管结石、肝外胆管结石、肝内外胆管结石，或合并胆囊结石；(2)年龄为25～75岁；(3)结石所致急性梗阻性化脓性胆管炎，病程≤72 h；(4)术前检查胆总管内径≥10 mm。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)怀疑胆囊癌、胆管癌或壶腹部癌者，Mirizzi综合征Ⅱ～Ⅳ型者；(3)肝功能Child-Pugh分级[8]C级者；(4)多次胆道手术史；(5)合并自身免疫性疾病者；(6)肝内胆管绝对狭窄；(7)合并肝硬化门脉高压、重度静脉曲张和凝血机制障碍者。

1.3 治疗方法对照组：患者采用气管内插管全麻，行常规开腹胆囊切除术、胆总管切开探查取石T形管引流术。观察组：采用腹腔镜下胆总管切开与胆道镜联合钬激光探查碎石、胆囊切除术。患者采用气管内插管全麻，取仰卧位，采取头侧抬高20～30°,身体右侧抬高15～20°。腹部Trocar穿刺孔位置同腹腔镜胆囊切除术的四孔法，其中剑突下穿刺孔为主操作孔。探查腹腔，游离胆总管周围的结缔组织并牵拉胆囊管充分显露胆总管，用取石钳取出胆总管切口附近的结石，然后于主操作孔置入胆道镜探查胆总管，依次检查胆总管、胆囊管口、肝总管、左右肝管汇合处、左右肝管至四级肝管。对于肝外胆管和肝内一、二级胆管的结石，可在胆道镜直视下利用生理盐水灌注冲出或取石篮取出，对于嵌顿在胆总管远端及肝内胆管内无法取出的结石，经胆道镜置入钬激光光纤条，在胆道镜引导直视下对准结石中心将其击碎，再利用生理盐水灌注或取石篮将击碎的结石取出，必要时可使用钬激光处理胆管狭窄部位。胆道镜探查明确胆管无残留结石及十二指肠Vater壶腹通畅后，用4-0可吸收缝线连续交锁全层缝合胆总管切口，冲洗腹腔，观察无胆汁渗漏后于温氏孔旁置腹腔引流管。

1.4 观察指标与方法 (1) 患者围术期指标：记录2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、首次排便时间及住院时间。(2)应激反应指标：主要包括外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(N)，血清皮质醇(CO)、肾上腺素(EP)。术前1d和术后7d，分别取患者空腹静脉血3 ml，使用XT-2000I全自动血液细胞分析仪(日本希森美康医用电子有限公司)对WBC、N进行检测；利用ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪(德国西门子公司)对CO和EP水平进行检测。(3)炎性因子指标：主要包括白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和C-反应蛋白(CRP)。术前1d和术后7d，取患者空腹静脉血3 ml，采用化学发光免疫法检测IL-6、TNF-α，采取宁波美康生物有限公司生产试剂盒，全自动生化分析仪检验患者CRP水平。(4)结石残留及并发症发生率: 记录2组患者术后出现切口感染、胆道出血、胆漏、胰腺炎的例数，计算并发症发生率；术后1周对患者行上腹部薄层CT检查，记录结石残留的例数，计算术后结石残留率。

2 结果

2.1 2组患者围术期指标比较观察组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、首次排便时间、住院时间均明显短于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2 2组血液应激反应指标比较 2组术后7 d WBC、N、CO和EP水平均高于术前(P<0.01)，而观察组术后WBC、N、CO和EP水平低于对照组(P<0.01)，见表2。

2.3 2组血清炎性因子水平比较 2组手术后7 d血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于手术前(P<0.01)，且观察组的TNF-α、IL-6、CRP水平均低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 2组患者手术前后血清炎性因子水平比较

2.4 2组结石残留及并发症发生率比较观察组术后发生胆道出血、胆漏、胰腺炎各1例，并发症发生率6.67%(3/45)，对照组发生切口感染5例，胆道出血、胰腺炎各2例，胆漏1例，并发症发生率22.22%(10/45)，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.406，P=0.036)；观察组术后结石残留率为4.44%(2/45)，低于对照组的20.00%(9/45)，差异有统计学意义(χ2=5.075，P=0.024)。

3 讨论

近年来，微创手术的迅猛发展使常规开腹手术逐渐淡化，为胆管结石患者的手术方式提供更多选择。据统计，有10%～30%的胆管结石患者术后出现残留结石的情况，主要原因在于：(1)三级胆管以上部位的

结石难以取净；(2)胆管结石的数量和部位难以全部准确探查；(3)胆管解剖变异，术者缺乏经验等[9-10]。由此可见，微创手术治疗胆管结石患者，应着力于减少手术创伤和降低结石残留率，既往研究对微创手术的安全性进行了深入的讨论[11-12]，所以，本研究以术后应激炎性反应及胃肠功能为切入点，讨论开腹手术及双镜联合钬激光对胆管结石患者的治疗效果。

景东帅等[13]研究指出，传统开腹手术可剥离结石患者胆囊及周围粘连组织，但会对腹壁造成一定损伤，同时腹腔长时间的暴露会导致肠胃组织水肿，延长术后恢复时间。本研究中观察组患者的术后排气时间、首次排便时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)，提示开腹手术相比，腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术的患者术后肠胃功能恢复更快；这是因为微创手术切口小、耗时短，对腹壁、胃肠组织的影响较小，与张毅等[14]的研究结论一致。

杜丰杰等[15]研究指出，手术创伤会引起机体应激炎性反应，手术刺激促进蓝斑—交感—肾上腺髓质轴中EP分泌，引起外周血CO升高；同时手术造成的组织损伤会引起WBC及IL-6、CRP等因子水平升高。本研究中，术后7 d观察组WBC、N、CO和EP水平以及炎性因子TNF-α、IL-6、CRP水平均低于对照组(P<0.01)，提示微创手术对患者术后应激炎性指标的影响更小，推断腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆管结石对腹腔组织及器官的干扰程度低，机体受到的创伤及刺激更小，有利于患者术后恢复。张景明等[16]研究阐释了腹腔镜联合胆道镜可有效减低肝总管结石患者残石率，同时改善患者预后。本研究中，观察组并发症发生率、结石残留率均低于对照组(P<0.05)，也说明微创碎石手术可减少患者并发症及残石率，进一步改善患者预后。推测原因有：(1)双镜联合可以无死角地探查胆管结石，准确定位病灶；(2)钬激光对胆道难取性结石的碎石效果显著。