肾结石输尿管软镜碎石术后尿路感染病原菌分布特点及危险因素分析

徐建华，杨元强，李巍，许飞

肾结石是泌尿外科常见的泌尿系结石疾病，输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术等手术是肾结石的主要治疗手段[1-2]。然而，术后易出现尿路感染而引发尿道炎、输尿管炎、肾盂肾炎甚至全身性感染及脓毒血症而危及患者生命[3]。有研究资料显示，尿路感染是泌尿系结石术后常见的并发症，其中肾结石术后尿路感染的发生率可达20%～30%[4]。为减少肾结石术后感染的发生、改善患者预后，临床上多于术前及术后给予患者经验性使用广谱抗生素抗感染治疗，但因药物使用时间较长，易导致耐药菌的大量产生，对感染的防控效果较差[5-6]。本研究为进一步降低肾结石术后尿路感染的发生风险、减少耐药菌的产生制定有效的预防及治疗策略提供帮助，回顾性总结分析肾结石术后患者尿路感染的病原菌分布特点及危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月—2020年5月南通大学附属南京江北人民医院泌尿外科收治的行输尿管软镜碎石术肾结石患者189例作为研究对象，根据患者是否存在尿路感染分为感染组43例与非感染组146例。纳入标准：(1)符合肾结石的诊断标准并行输尿管软镜碎石术治疗；(2)沟通能力正常，与本研究相关生活习惯、病史情况等内容表达清晰，并有完整记录；(3)病历资料完整。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)合并重要器官的严重器质性损伤或病变；(3)术前合并局部或全身性感染；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)住院期间死亡。

1.2 尿路感染诊断标准 术后尿路感染为无植入物术后30 d内或有植入物术后1年内出现的感染。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[7]具备下列条件：(1)出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或肾区叩击痛、腰部疼痛；(2)尿常规检查结果显示，高倍镜视野下男性白细胞≥5个、女性≥10个；(3)尿培养结果显示，革兰阴性菌≥105CFU/ml，革兰阳性菌≥104CFU/ml。

1.3 研究方法 (1)搜集临床资料：收集所有入组患者性别、年龄、术前尿白细胞数、术前是否留置输尿管支架、术前是否应用抗生素、术前是否行体外冲击波碎石、术前是否行排石药物治疗、结石最大直径、肾积水程度、手术时长、术后输尿管导管留置时长、是否合并糖尿病等资料。(2)尿病原菌分离鉴定：尿路感染患者均经中段尿病原菌分离鉴定，标本采集与鉴定均依据《全国临床检验操作规程》[8]采用全自动细菌分析系统[法国生物-梅里埃(BIOMERIEUX)公司生产)]及配套药敏试剂盒，统计分析术后尿路感染患者菌株类型分布情况。

2 结 果

2.1 肾结石术后尿路感染的病原菌分布情况 43例肾结石术后尿路感染患者尿液中共分离培养出病原菌62株，其中革兰阴性菌38株(61.29%)，检出率较高的有大肠埃希菌(24.19%)，铜绿假单胞菌(16.13%)，肺炎克雷伯菌(8.06%)；革兰阳性菌16株(25.81%)，检出率最高的为肠球菌(11.29%)；真菌8株(12.90%)，检出率最高的为白色念珠菌(6.45%)，见表1。

表1 43例肾结石术后尿路感染的病原菌分布情况

2.2 肾结石术后尿路感染的单因素分析 肾结石术后尿路感染的单因素分析结果显示，感染组性别、术前是否行体外冲击波碎石、术前是否行排石药物治疗、结石最大直径患者分布情况与非感染组比较差异无统计学意义(P>0.05)；而年龄>60岁、术前尿白细胞>2个/HP、术前留置输尿管支架、术前未应用抗生素、中重度肾积水、手术时长>60 min、术后输尿管导管留置时长>7 d、合并糖尿病患者人数比例明显高于非感染组(P均<0.05)，见表2。

2.3 肾结石术后尿路感染的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，术前尿白细胞>2个/HP、术前留置输尿管支架、术前未应用抗生素、中重度肾积水、手术时长>60 min、术后输尿管导管留置时长>7 d、合并糖尿病是肾结石术后尿路感染的独立危险因素(P均<0.05)，见表3。

3 讨 论

泌尿系结石约占泌尿外科疾病的90%，是泌尿外科最为常见的疾病[9]，其中肾结石是泌尿外科常见的泌尿系结石疾病之一，输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术等是肾结石的主要治疗手段。然而，术中水流的冲入及术后尿管的留置等易导致尿路感染，特别是输尿管软镜碎石术后尿路感染率较高[10]。尿路感染除可引发全身炎性反应甚至脓毒血症外，还可增加结石的复发率，有资料显示输尿管软镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生率达0.9%～4.7%，且随着抗菌药物的大量使用，病原菌耐药性大幅增加[11-13]，故有效控制尿路感染对提高泌尿系结石的治疗效果及预后具有重要意义。鉴于此，笔者对部分肾结石术后患者尿路感染的病原菌分布特点及危险因素进行了回顾性分析，以期为肾结石术后尿路感染的防治提供参考。

本研究通过分析肾结石术后患者尿路感染的病原菌分布情况发现，43例肾结石术后尿路感染患者尿液中共分离培养出病原菌62株，其中革兰阴性菌占61.29%，检出率较高的有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌占25.81%，检出率最高的为肠球菌；真菌占12.90%，检出率最高的为白色念珠菌。大肠埃希菌为人和动物肠道内的正常菌群，当机体抵抗力下降时可引发机体严重感染，是近年来临床上较为常见的病原菌之一，且其耐药性也日益增强[14]。铜绿假单胞菌为需氧型革兰阴性杆菌，属于假单胞菌属，当机体抵抗力低下时可引发机体严重感染甚至引起患者死亡[15]。肺炎克雷伯菌正常情况下栖息于人体上呼吸道和肠道内，当机体抵抗力降低时可异位引发感染[16]。肠球菌广泛分布于人和动物消化道内，可引发尿路感染甚至败血症而危及患者生命，且其固有的耐药和获得性耐药使大部分常用抗菌药物治疗无效[17]。白色念珠菌作为人类正常菌群之一，存在于正常人口腔、上呼吸道、肠道及阴道内，易在一定条件下引发尿路感染[18]。鉴于此，笔者建议于肾结石术前及术后首先考虑对抗大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及肠球菌的敏感药物进行抗感染治疗，以降低尿路感染的发生风险。

另外，本研究对肾结石术后尿路感染的危险因素进行了多因素Logistic回归分析，结果显示术前尿白细胞>2个/HP、术前留置输尿管支架、术前未应用抗生素、中重度肾积水、手术时长>60 min、术后输尿管导管留置时长>7 d、合并糖尿病是肾结石术后尿路感染的独立危险因素。输尿管支架是尿路梗阻治疗的必要手段，输尿管导管留置亦是肾结石术后必不可少的处理环节，导管置入时未严格控制无菌操作、导管导致的引流不畅、导管活动导致的组织损伤及留置时间过长等均为病原菌逆行性感染及大量繁殖而诱发尿路感染提供了便利[19]。临床上，导管置入时应严格遵循无菌操作，动作应轻柔，且应严格控制导管留置时间。本研究结果显示，术前未应用抗生素是尿路感染的危险因素，但也有研究认为术前应用抗生素可增加真菌的感染风险[20]。故应结合病原菌分布特点，科学合理应用抗生素进行抗感染治疗。中重度肾积水患者尿路解剖结构异常，肾滤过率明显降低，结石术后梗阻虽然解除，但积水无法立即消退，尿液的积聚可增加病原菌的致病风险[21]。故应有针对性地对肾积水进行处理，以降低尿路感染风险。手术过程中患者处于应激状态，机体免疫力较低，手术时间过长可增加感染风险[22]。糖尿病患者血糖紊乱引发的神经病变可导致神经源性膀胱而影响膀胱排尿功能，造成尿潴留，加之患者长期高血糖状态可使机体代谢紊乱，蛋白质合成功能下降，机体抵抗力降低，故可增加病原菌感染风险，引发尿路感染[23]。有研究显示，糖尿病患者泌尿系结石术后发生尿路感染的风险是非糖尿病患者的3.49倍[24]。因此，术前及术后应密切监测患者血糖水平，将血糖控制在正常范围内。

表2 肾结石术后尿路感染的单因素分析 (例)

表3 肾结石术后尿路感染的多因素Logistic回归分析

综上所述，肾结石术后尿路感染患者病原菌多以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌为主，且术前存在泌尿系统炎性反应、中重度肾积水、留置输尿管支架、未及时应用抗生素、手术时间及输尿管导管留置时间过长、合并糖尿病是肾结石术后尿路感染的独立危险因素。因此，应根据肾结石术后尿路感染的病原菌分布特点及发生风险，制定有针对性的干预措施，降低感染风险至关重要。另外，需指出的是，本研究样本量较小，且为单中心回顾性研究分析，结果可能存在一定程度偏倚，进一步行多中心大样本前瞻性研究，以更准确评估肾结石术后尿路感染的风险因素及病原菌分布特点，对降低术后感染风险意义重大。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

徐建华：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；杨元强：分析研究数据，修改审核论文；李巍：收集资料与数据，进行统计学分析；许飞：实施研究过程，文献调研与整理