多囊卵巢综合征中医药研究进展*

陆黎娟，刘 迎△，陈卫海，夏亲华

1.南京中医药大学附属苏州市中医医院（苏州215000）；2.江苏省苏州市第九人民医院（苏州215000）；3.南京中医药大学（南京210000）

人体内有着数以亿万计的细菌，疏密有致地分布在各段消化道的细菌为肠道菌群，研究发现它们在营养物质的代谢、维生素合成及免疫调节等生命活动中存在着不可替代的作用［1-2］。肠道菌群重达1.2 kg，与人体肝脏的重量几乎相同［3］。在健康的成年人身上，每个人有着近160 种以上肠道优势菌群，其中，厚壁菌门与拟杆菌门的构成超过90%，包括拟杆菌属、卟啉单胞菌属、普氏菌属、梭状芽孢杆菌属、柔嫩梭菌属、真杆菌属、乳杆菌属及瘤胃球菌属等；其他较少的菌群门类包括放产甲烷古菌、变形菌门、疣微菌门和放线菌门等［4］。越来越多的研究发现，内外界因素的改变引起肠道菌群的种类、定位、数量、比例及生物学特性改变，从而打破了肠道微生物与机体之间的相对稳定，最终引发一系列疾病［5-7］。目前研究证实肠道菌群的改变与肥胖、心血管疾病、糖尿病、炎症性肠病、便秘、消化道肿瘤和神经性疾病相关［8-9］。随着对肠道菌群研究的深入，越来越多的研究表明肠道微生态与多种妇科疾病的转归亦有着密不可分的联系。

中医学上的脾胃同居中焦，对饮食物进行消化、吸收，并将精微输布于主要脏器。足太阴经属脾络胃，足阳明经属胃络脾，两者构成表里配合关系。在饮食物的受纳、消化及水谷精微的吸收、转输等生理过程中起重要作用。人出生以后，气血津液的化生及生命的延续均有赖于脾胃运化产生的水谷精微，故脾胃在中医学上有着“后天之本”、“气血生化之源”的称谓。可见脾胃在人体生命活动中的重要作用，在任何疾病的诊治中均应不忘顾护脾胃，方可获得令人满意的疗效。

1 肠道菌群在多囊卵巢综合征中研究进展

多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的妇科内分泌疾病，其发病率占育龄期女性的4%～10%［10-12］。临床上主要表现为月经周期的不规律、稀发排卵或无排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变。有研究表明约50%的多囊卵巢综合征患者存在着不同程度的胰岛素抵抗［11］。且发生糖耐量受损和进展为2 型糖尿病的风险较正常女性高［10，12-13］。研究表明，多囊卵巢综合征是一种低度慢性炎性疾病，患者血中炎性因子TNF-α和IL-6的表达增加［12，14-15］，与胰岛素抵抗、腹型肥胖及高雄激素血症等临床表现相关［16-17］。肠道菌群可通过肠道细菌胞壁上的脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）［14，18］、短链脂肪酸（Short-chain fatty acid，SCFA）［18-21］、支链氨基酸（Branch-chain amino acid，BCAA）［18］和胆汁酸等通过介导炎症反应来影响机体对胰岛素的敏感性［18，22］。Cani等研究表明，有害的革兰阴性结肠菌细胞壁上的脂多糖进入循环后能够激活免疫系统，释放细胞因子，从而干扰细胞内的胰岛素受体，增加胰岛素水平［23-24］；同时提出肠道菌群所产生的脂多糖可以改变肠道的渗透性，引发慢性炎症，最终导致肥胖［25］。多项研究提示PCOS小鼠的肠道菌群与正常小鼠的肠道菌群之间存在差异［26-27］。亦有研究表明，PCOS患者的肠道菌群与正常人相比，差异具有统计学意义［28］。同时GUO 分别将乳杆菌属和健康大鼠的粪菌移植到PCOS大鼠进行治疗，结果显示粪菌移植组的8只大鼠的动情周期紊乱均得到了改善，乳杆菌属组的8只大鼠中的6只出现了雄激素水平的下调，两组大鼠的卵巢形态均恢复正常，同时肠道乳杆菌属和梭菌属丰度较前升高，普氏菌属较前下降，由此说明，大鼠的粪菌移植对PCOS有一定的治疗作用。

2 多囊卵巢综合征的中医研究进展

中医妇科学上无多囊卵巢综合征之病名，结合其临床表现多与“月经后期”、“闭经”、“不孕症”等相似。元·朱丹溪在《丹溪心法》中云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”“痰积久聚多，随脾胃之气以四溢，则流溢于胃肠之外，躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠囊，牢不可破，其患因不一矣。”明代万全《万氏妇人科》中云：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开，挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”综上所述，可见“痰湿”在多囊卵巢综合征的发病中起着重要作用。“脾为生痰之源”，后天水谷精微不能运化易生痰湿。国医大师夏桂成认为［29］肾虚气化不利，不能协助肝脾以司运化，加之平素恣食膏粱厚味，或饮食失节，或饥饱无常，损伤脾胃，脾虚则痰湿更易产生，气机不畅，经脉受阻而致月经不调，渐至闭经，或痰湿积聚，脂膜壅塞，体肥多毛，或卵巢增大，包膜增厚。赵献可在《医贯》中云“七情内伤，郁而生痰。”严用和在《济生方》中云：“人生气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”夏老指出肝主疏泄，亦能助脾胃升降运化，肝脾气血之间的协调，对内分泌的调节特别是脂浊的运化有着重要意义。

有研究显示肥胖和痰湿证之间具有很强的相关性，脾虚痰湿为肥胖患者发生糖脂代谢紊乱与胰岛素抵抗的重要病理基础［30-31］。方群英等［32］对216例多囊卵巢综合征不孕症患者的中医症状、体重指数等采集分析，结果得出5个中医证型，其中脾虚型所占比例最高，其次为痰湿型。且脾虚型和痰湿型患者的肥胖程度及糖代谢异常及胰岛素抵抗程度较重。岳瑶函等［33］对110例多囊卵巢综合征患者进行中医证型分析，发现脾虚痰湿型为本病的主要证型，同时观察到该证型的糖脂代谢异常程度较其他证型更为严重。亦有研究指出多囊卵巢综合征的脾虚痰湿证以糖脂代谢的胰岛素信号分子传导通路障碍为基本的病理特点［34］。张晗等［35］认为后天脾的失常是多囊卵巢综合征的重要原因。陈旭［36］认为多囊卵巢综合征的关键病机在于脾肾两虚，痰瘀壅络，提出对多囊卵巢综合征不孕症患者的中医治疗以健脾祛湿为主，辅以疏肝活血补肾之剂，可以提高临床妊娠率。刘清泉教授［37］以“调肝理脾、活血化瘀”的思路治疗多囊卵巢综合征，刘教授用枳实导脾胃之滞，炙甘草补脾胃之虚，二药同用，从而达到脾胃虚实同治的效果。李利娜［38］以 补肾益精、健脾化痰、活血化瘀、调补冲任的治疗原则，自拟健脾通络调冲方治疗多囊卵巢综合征，在改善患者性激素水平、子宫内膜容受性上，疗效显著。曾倩教授［39］认为PCOS的致病根本为肾虚天癸乏源，冲任不盛；脾虚后天失养，冲任不充；肝郁疏泄失职，冲任不通，以补肾健脾疏肝为主，辅以祛痰、化瘀、行气、活血，随证加减。目前中医学上多从肾、脾、肝三脏论治多囊卵巢综合征，遣方用药时无论是以补肾为先还是以疏肝为先，调理脾胃贯穿多囊卵巢综合征治疗的始终。

3 小 结

中医学的脾与西医学的脾在位置和功能上都有着很大的区别。在中医学上脾跟胃统称为后天之本，但对其物质基础和理论一直存在着诸多探讨。随着对肠道菌群研究的深入，笔者认为其表现与中医对脾胃的描述有诸多切合之处，以下将其一一阐述。现代研究认为肠道菌群不是生来就有，而是出生后形成，自然分娩婴儿最初的肠道菌群主要来源于母体的产道与外周的细菌，对于剖宫产分娩的婴儿，医院环境菌群影响着其肠道菌群的定植。出生后肠道菌群通过基因、代谢活力或中间产物等影响人体的活动、代谢及免疫等多方面，从而对健康和疾病产生双向调节。中医学上对脾胃的认识也是从出生后说起，脾胃多靠后天所养，一般无先天不足之说，出生后脾胃将饮食水谷化为精微，并将精微物质转输到全身，发挥濡养全身、维持正常的生长发育及生理活动，故中医学上将其称为“后天之本，气血生化之源”。研究显示肠道菌群的平衡是中医脾脏发挥正常生理功能的重要因素，肠道菌群对机体的代谢、营养及免疫方面的作用即为中医学脾脏功能的生物学内涵，正如临床上多囊卵巢综合征患者脾虚证多表现为肥胖、食欲不振、大便不畅及神疲乏力等症状。现普遍认为胃肠道具有一套独立的神经调节系统即肠神经系统，通过肠道菌群与大脑之间产生联系。中医学上认为心藏神，脾藏意，脾又主思，足太阴脾经“注心中”，从五行上来说心为脾之母，脾为心之子，两者之间存在相生相克的关系，故脾胃与心神功能相互影响。微生物-脑-肠轴的研究可以一定程度上解释了心与脾之间的关系。目前已有研究证实粪菌移植在越来越多的疾病治疗中存在重要意义，显示了肠道菌群在人体生命活动中的重要作用，正如中医学上的脾胃在人体生命活动中的重要意义，在妇科学领域中，相关学者也在不断研究肠道菌群对于妇科疾病的意义，多囊卵巢综合征作为妇科学上的一种具有代谢障碍的妇科内分泌疾病，肠道菌群研究对其有着重要意义。目前临床上对于多囊卵巢综合征的肠道菌群研究不多，但已有研究证实其在肥胖、心血管疾病、糖尿病、炎症性肠病、便秘、消化道肿瘤和神经性疾病治疗中均有重要意义，与中医从脾论治理论存在一致性。在多囊卵巢综合征的治疗中将从脾论治与肠道菌群相结合，试图寻找一种更佳、更安全的治疗方案，既能从中医学理论上对肠道菌群有个更好的理解，又能运用肠道菌群理论来客观解释中医从脾论治的理念。