李家邦治疗放射性肠炎临床经验

2020-12-29余淑娇戴幸平吴映霖黄媛华黄国栋

实用中医药杂志 2020年10期

余淑娇，戴幸平，吴映霖，黄媛华，黄国栋

（1.南昌大学第一附属医院风湿免疫科/麻醉科/中西医结合肛肠科，江西南昌 330006；2.中南大学湘雅医院中西医结合科，湖南长沙 410078；3.湖南中医药大学附属衡阳医院肛肠科，湖南衡阳 421001）

临床统计约50% 的盆腔癌患者需要接受放射治疗，但放疗常导致正常肠道组织物理性损伤，引发许多并发症，其中以放射性肠炎（RE）最为典型。近年来，RE发病率呈增加趋势。临床统计表明，接受过盆腔肿瘤放疗的患者，其RE的发病率可达20%。目前，中医治疗主要应用中药内服、针灸、中药灌肠等治疗，西医主要用营养支持、谷胱甘肽、内镜及手术、保留灌肠、高压氧等治疗，皆取得良好的疗效。国家级名中医、博士研究生导师、湘雅医院中西医结合研究所所长、全国第3批名老中医药学术经验继承人指导老师、国家中医药管理局脾胃病重点学科学科带头人李家邦教授临床工作40余年，用中药治疗放射性肠炎效果较好，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

放射性肠炎（Radiation enteritis，RE）是盆腔肿瘤患者接受放疗引起的常见并发症，主要症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重、肛门坠胀、黏液脓血便等，常伴贫血、乏力、消瘦，严重者可能并发肠梗阻、肠穿孔及肠瘘。放射性肠炎与中医肠澼、泄泻、痢疾相似。《素问·太阴阳明论》认为“食饮不节起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飱泄，久为肠澼”。《证治汇补·痢疾》谓：“滞下者，湿气滞于下焦，肠澼者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也。故曰无积不成痢，痢乃湿、热、食积三者。”关于放射性肠炎的病因病机，现代医家各有其看法。李家邦教授认为放射性肠炎为癌瘤消耗气、血、阴、阳，加之具有热邪性质的射线在消灭癌瘤的同时，阻滞肠腑络脉伤及脾土，而致本病。认为放射线可看作“火、瘀、毒”之邪，为关键病因，而致病根本则为“素有癌瘤内伏，正气不足，湿热内蕴，日久生瘀”。本虚标实，虚实夹杂。本虚主要为气虚、阴虚，标实则为湿热内蕴。李家邦教授认为辨证分型可让治疗更加个体化，且利于总结诊治规律，是中医诊治的核心。现代中医对放射性肠炎的分型尚未统一，各医家多根据自身经验对本病进行分型。李家邦教授根据临床表现侧重点的不同将放射性肠炎分为湿热下注型、脾胃不和型、血热妄行型、脾肾阳虚型。

2 治疗方法

治疗以补益气阴、清利湿热、补泻兼施、寒温并用为基本原则，应攻补兼施，切忌一味用苦寒清热、泻热通腑之药，更不能随便使用温涩药使邪恋不去，而应清温并举、通涩兼施。以清热解毒化湿、健脾涩肠止泻、补虚益气固本，调气行血通络治标。不可单纯以证论治，需考虑所患疾病。患者自是存在脾气亏虚，但一味温补固涩，或助湿生热，或闭门留寇，因而治疗应抓住“火毒侵袭，内生湿热，气血瘀滞”这一主要矛盾，以清热解毒燥湿为主，益气扶正为辅，必要时佐以活血化瘀之品，与治疗肿瘤的扶正、祛瘀、解毒三管齐下的治则有异曲同工之妙。李家邦教授认为抓住放射性肠炎的关键病机，分清主次，统筹兼顾，治以清热利湿、解毒祛瘀，针对不同症状、不同病程、不同体质，有的放矢，临证加减。以“阴平阳秘，精神乃治”为宗旨，通过不同途径、不同手段、不同靶点给药［1］，以协调阴阳、调和气血，使脏腑功能达到新的平衡，即正复邪去。

3 治疗思路

急性放射性肠炎多为实证，内虚表现不显著，此时病位主要在大肠，涉及脾胃，病性多为火毒、湿热，可表现为痛泻，或里急后重，或排黏液便，重者则排脓血便。若病情控制欠佳，进一步发展为慢性放射性肠炎，则虚象逐渐显露，转为虚实夹杂。长期的腹痛、泄泻、便血耗损气血津液，脾虚日久则中气下陷，运化失司而致气血生化乏源，终可累及肾阳肾阴，导致脾肾俱虚，疾病迁延难愈。可见体倦乏力、头身困重、食欲不振、便次增多、完谷不化等。李家邦教授从整体观念出发治疗放射性肠炎主要有中药内服、中药熏洗灌肠、针刺艾灸推拿、中药制剂注射、穴位注射埋线贴敷等。

中药灌肠。研究表明，肠道给药比口服吸收快捷，其吸收速度和吸收总量与静脉给药无区别，其生物利用度较口服给药增加100%［2］。中药灌肠多用于治疗急性放射性直肠炎，操作简单，能取得较好疗效。中药灌肠可减轻因放疗引起的肠道黏膜损伤，降低肠道对照射的反应性。李家邦教授认为中药保留灌肠可以直接作用于病变局部，尤其适用放射性直肠炎和低位放射性结肠炎。自拟放射性肠炎1号方。药用黄连6g，金银花20g，黄柏12g，炒白芍20g，白术15g，丹参15g，马齿苋15g，川楝子12g，炒薏苡仁30g，白及60g，地榆炭20g，三七粉3g。水煎，每次50mL保留灌肠，10次为一疗程，疗效显著。

中成药。李家邦教授治疗放射性肠炎常用参附注射液、复方苦参注射液等。另外，也常用康复新液和复方黄柏液保留灌肠，可明显改善局部血液循环，消除炎症、水肿和增强免疫力。思密达是肠黏膜保护剂，可以覆盖于消化道黏膜表面，防止细菌病毒及其各种物理化学因子对消化道黏膜的损伤，并能促进上皮细胞的再生和修复［3］，提高黏液分泌及恢复肠细胞的正常吸收功能。李家邦教授用思密达口服或者灌肠治疗放射性肠炎也取得很好的疗效。

中药汤剂口服联合灌肠。中药汤剂口服常扶正祛邪，包括健脾益气、清热解毒、涩肠止泻、凉血止血等方法［4］。自拟放射性肠炎2号方为基础方加减。药用黄芪、太子参各15g，郁金、姜黄、生牡蛎各30g，夏枯草、露蜂房各15g，白头翁、白英各20g、石榴皮15g，败酱草20g，地榆、茜草各15g，黄柏12g，黄连、秦皮各10g，茯苓10g，甘草5g。水煎分2次口服，10天为一疗程，服用1～2个疗程。同时采用局部灌肠，以清热解毒、化瘀消肿为法。药用大黄20g，黄柏20g，败酱草20g，白英20g，石榴皮15g，地榆20g，白及15g，甘草10g，青黛10g，白花蛇舌草30g。便血严重加云南白药粉6g，仙鹤草15g，三七粉15g。每剂煎液100mL，灌肠时保证药液温度为38℃～40℃，注入药液后保持体位30min。内服加外用，既达到全身调整的目的，又使药物直接与肠道接触，诸药共奏益气扶正、解毒抗癌之功。

针灸配合中药口服、灌肠。针灸具有补虚泻实，调理脏腑气机的作用，用于治疗泄泻、痢疾。放射性肠炎病位主要在脾胃及大小肠。李家邦教授常取脾俞、中脘、足三里三穴以健脾益胃，加之大肠下合穴上巨虚以运化湿滞，取合治内腑之意。大便溏、完谷不化配阴陵泉，大便黄臭、肛门灼热配下巨虚、次廖，小腹坠胀、里急后重配行间、隔俞，恶心呕吐配内关，腹痛甚配合谷、梁丘。联合中药口服、灌肠治疗放射性肠炎疗效明显优于单用中药口服或灌肠，且无明显不良反应。

外治法。治疗放射性肠炎的中医外治法主要包括熏洗、敷药、灌肠等。李家邦教授常用脐疗法治疗，方法为将0.1g麝香放入脐中，再取五灵脂、白术、制没药、制乳香研末，将8～10g药末填满脐孔，用艾炷置于药末上，施灸6～9壮，大约2h，以脐部周围局部的皮肤红润为度。灸后用医用胶布将脐中药末固封，2天后揭下胶布，并用温开水清洗脐部。通过药物、穴位、艾灸共同作用，可达健脾益气、活血化瘀、调节脏腑气机之效。李家邦教授常用穴位贴敷联合中药保留灌肠治疗放射性肠炎，穴位帖敷贴取气海、神阙、大肠俞、上巨虚、下巨虚、关元、足三里等穴位贴敷，24h更换1次。各穴联合应用自拟放射性肠炎1号方中药保留灌肠，可共达扶正固本、调理胃肠之作用，疗效确切。李家邦教授常用耳穴压豆防治急性放射性肠炎，方法为放射治疗同时予以耳穴压豆，一只耳朵贴敷贲门、脾、胃、小肠、大肠、直肠等6个穴位，另一耳贴敷交感、神门、皮质下3各穴位，每天左右耳轮换1次。敷贴之前用75%的乙醇清洗耳廓，清洗之后用小块的胶布将生王不留行贴在穴位上。嘱患者在每天早中晚3 次按压，每次按压2～3min，按压的力度以穴位局部有酸胀感为度。耳穴压豆具有安神健脾、清热止痛的作用，是无痛苦、价格低廉的治疗方法，且疗效确切。

心理治疗。由于病程较长，患者大多伴有一定程度的精神症状［5］，临床在治疗的同时，须重视语言交流和心理疏导。李家邦教授运用音乐疗法、保健体疗操联合足三里穴位按摩预防恶性肿瘤患者急性 RE的发生，同时强调放射性肠炎发病和患者精神焦虑、心理活动等有关，因此强调在疾病的整个治疗过程中多安抚患者，消除其心理负担，以预防放射性肠炎的发生。

中西医结合治疗。西药多用肠黏膜保护剂、谷氨酰胺、肠外营养、非甾体抗炎药、肠道益生菌、细胞保护剂、生长抑素及其类似物。病情较重时配合放射性肠炎1号方保留灌肠，或用放射性肠炎2号方保留灌肠，出血时给予止血纱压迫止血，或用“8”字缝合止血。部位较高的出血点，可用盐酸肾上腺素1mL加温盐水50mL，保留灌肠，或用巴曲亭1支加温盐水50mL保留灌肠。