复方聚乙二醇电解质散联合饮食干预在结肠镜检查肠道准备中的应用进展

李晓亮，文 姝 综述 谢立群 审校

结肠镜检查是筛查结直肠癌的最有效手段[1],尽管其他非侵入性检查手段已经普及，例如，粪便免疫化学检测、粪便潜血实验、CT结肠成像，但是结肠镜检查除可协助诊断外，还可通过结肠镜活检孔插入器械，对病变部位进行有效的治疗[2]。肠道准备质量直接影响结肠镜检查的成败。然而，研究报道20%～25%的肠道准备不充分[3,4]，良好的肠道准备质量可以缩短检查时间，提高息肉检出率，进而提高腺瘤检出率，肠道准备不充分时，肠内残留物不仅会影响医师判断，导致微小病变漏诊[5]，还耽误受检者的时间和精力，需要重新准备。肠道准备过程包括至少一天的饮食限制以及口服大量清肠液，整个准备过程繁琐而难受，影响患者的依从性，而患者的依从性是影响肠道准备的关键因素，肠道准备过程中的不良反应也会影响患者的耐受性，下面将临床常用肠道准备用药、饮食准备做一综述。

1 肠道准备药物

1.1 聚乙二醇电解质散 目前，聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolytes powder，PEG)因为其清肠效果好、不良反应小而在国内国际广泛应用，1980年，最先由Davis引进，是一种等渗、既不被肠道吸收，也不被分解代谢的口服液，其主要成分聚乙二醇是长链型高分子聚合物，所含的电解质成分与肠壁内环境的电解质成分相近，渗透压相近，因其等渗性阻止了肠道黏膜内外细胞水分交换，口服的药液进入肠道增加肠道水分，软化粪便，增加粪便体积，从而刺激肠蠕动，加速排便，达到清洁肠道的目的，使用安全，对于有电解质平衡紊乱的患者、肾衰患者、老年及儿童均适用。

1.1.1 PEG相关指南 2013年，欧洲胃肠内镜协会(ESGE)推荐4 L PEG分剂量口服[6]。即检查前一晚口服2 L,检查当日晨口服2 L,对于下午检查的患者，推荐检查当日上午单剂量口服4 L，最后一次剂量至少须在检查前4 h进行。2014年，美国ASGE指南也给出同样的推荐[7]，不同的是，ASGE对最后一次剂量完成时间也做了指导，即最后剂量至少应在检查开始2 h前完成。中国2013年指南提出，应在检查前4～6 h口服PEG,完成时间未做陈述[8]。另外，ESGE指南推荐PEG使用剂量为4 L,ASGE指南推荐3 L剂量， 而我国推荐2～3 L,也因人体型不同做了调整。

1.1.2 服药时机 汪静等[9]研究了早晨服用3 L聚乙二醇电解质散与检查前晚服用3 L PEG的区别，结果发现早晨组患者肠道清洁度更好，且失眠概率比晚上组低，息肉检出率也明显高于晚上组。杨海侠[10]提出利用中医传统文化中的子午流注理论用于肠道最佳服药时机研究，子午流注理论认为，人与天地相应，人体功能变化受外界气候变化、时节等影响而呈现一定的规律，根据这种规律，“因时施治” “按时针灸” “按时给药”，可以获得更好的疗效，卯时(5点至7点)是大肠经活动最旺盛的时间段。杨海侠比较了卯时服药、上午服药与晚上服药对肠道准备效果的影响，结果卯时服药组首次排便时间最短，排便次数最少，肠道清洁效果最佳。

几项研究表明，对于下午行结肠镜检查的患者，单剂量服用清肠液效果更佳[11-13]，Varughese等[13]做了一项研究，选择下午行结肠镜检查的患者，一组检查前一晚口服3.8 L剂量PEG,一组于检查当天早上口服3.8 L剂量PEG，渥太华评分结果显示，当日晨组肠道清洁度无论是分段结肠还是整个结肠，肠道清洁度都明显优于前一晚口服组。一个大样本单盲、前瞻性研究结果表明，检查当天单剂量PEG比分剂量PEG准备肠道清洁质量更佳，睡眠干扰更少，对日常活动影响小，患者耐受性更高[14]。在日本，口服肠道清洗剂一直是于检查当天进行[15,16]。

1.1.3 联合用药 PEG因为需要口服大量溶液而引起患者强烈抱怨，因此，临床开始探索联合用药以减少PEG摄入量，几项荟萃研究对比了4 L剂量PEG与2 L剂量PEG+抗坏血酸，结果表明，4 L剂量与2 L联合剂量清肠效果相似，但2 L剂量PEG+抗坏血酸显示出更好的耐受性[17-19]。Corporaal[20]报道，2 L剂量PEG+抗坏血酸比4 L剂量PEG右侧结肠清洁度差，而右侧结肠最容易藏纳粪便，是结肠癌高发部位。Pontone[21]却得出相反的结论，研究显示4 L剂量PEG比2 L剂量PEG+抗坏血酸清肠效果好。还有匹克硫酸钠联合柠檬酸镁也可以成为PEG的替代用药[6]，匹克硫酸钠在我国尚未上市，而我国也没有关于抗坏血酸与柠檬酸镁用于肠道准备的报道。邓家征等[22]研究小剂量复方聚乙二醇联合硫酸镁用于肠道准备的效果，患者因为不用口服大量PEG,耐受性提高，两组清肠效果相似。林五连等[23]评价PEG联合低剂量硫酸镁用于肠道准备，也取得满意效果。

1.2 舒泰清 PEG因为其良好的肠道清洁效果及安全性而被广泛使用，然而，其苦涩的味道影响患者的依从性。2004年，不含硫酸钠的聚乙二醇(SF-PEG,舒泰清)应用于临床，由于其钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者的耐受性及安全性更好，适用人群范围更广[8]。赵莉等[24]研究探讨舒泰清用于行结肠镜检查的老年患者，结果显示舒泰清药物口感、遵依从性、肠道耐受性等方面具有显著优势，于新[25]将舒泰清与硫酸镁在肠道检查准备的效果进行比较，结果显示舒泰清较硫酸镁首次排便时间更短，排便次数更多，不良反应少。

2 饮食准备

2.1 低渣饮食 饮食准备是肠道准备的首要步骤，合理调配和控制饮食既不影响肠道的清洁度，又增加了患者的舒适度[26]。传统的饮食干预是检查前3 d进无渣或半流质饮食，检查前1 d晚流质饮食，检查当天禁食。长时间饮食限制会引起机体营养缺失，维生素及矿物质缺失，血糖异常，代谢紊乱。为解决这个问题，学者们尝试了一些新的饮食准备方案，低渣饮食渐渐引起人们的关注，低渣饮食是改良型的普食，每日摄入膳食纤维10～15 g[27]。几项研究比较了低渣饮食与流质饮食在肠道清洁度、患者满意度及耐受性、是否意愿重复使用该饮食准备方案[28-30]，结果表明低渣饮食与流质饮食在肠道清洁方面效果相似，但是低渣饮食患者满意度明显提高，头晕恶心等不良反应减少，耐受性提高，愿意重复使用低渣饮食的患者明显多于流质饮食组。

虽然大家意识到低渣饮食可以带来更多好处，但是，人们日常饮食种类繁多，烹饪方法多样，不同烹饪方法食物所含膳食纤维也不同，人们并不能准确挑选低纤维食物和准确的烹饪方法，对低渣饮食认知度不高。Kristin[31]根据营养数据表将日常常用的25种饮食，包括蔬菜、水果、谷物、鱼、鸡、牛肉等，根据纤维含量确定是否为低渣饮食，同时让参加结肠镜检查的患者和家属选择检查食物，结果，只有72%的受试者能正确选出低纤维食物，因此在肠镜预约单注意事项中应尽可能多注明具体可用的食物及烹调方法。Wu[32]研究将789名将做肠镜检查患者的饮食记录分析后发现，只有44.2%的人按照要求遵循低渣饮食，39.3%的患者肠道准备不充分，研究显示患者低渣饮食分数与肠道清洁呈线性相关。

2.2 预包装饮食 由于患者对低渣饮食的依从性不高，学者们开始研究预包装饮食，期待可以提高肠道清洁度和患者依从性。Matsumura[33]开展了比较预包装饮食与限制饮食对患者肠道清洁度及耐受性影响的研究，研究中预包装饮食包括午餐(蔬菜汁、咸饼干)、早餐(米汤、炖日本萝卜、碎鸡肉)，总热量538大卡，早餐按照饮食准备要求自行准备。研究结果表明预包装饮食BBPS评分明显优于限制饮食组，而Park DI关于预包装饮食与流食的对比研究结果显示两组Ottawa评分结果相似[34]，该预包装食物包括早餐(河蚌洲、豆酱汤、橙汁)、午餐(蔬菜粥、味增汤、橙汁)、晚餐(玉米汤、苹果汁)，总热量1095大卡。两组之所以研究结果不同，应是Park DI是将预包装食物与流质饮食对比，而前者是与限制饮食对比，且后者饮食中的蔬菜粥含有饮食纤维，热量也多于前者。

预包装饮食可以减少PEG摄入量，同时提高患者耐受性。PEG在肠道清洁中的作用显而易见，但是PEG需要口服大量溶液，这使患者的依从性下降，人们尝试各种泻剂如磷酸钠、匹克磷酸钠、镁盐代替PEG，但是这些泻剂存在潜在电解质平衡紊乱等安全问题。Seo[35]比较了2 L剂量PEG(早晨单剂量)+特定检查餐与4 L剂量PEG(早晚分剂量)+标准饮食，结果证明，两组肠道清洁度相似，特定检查餐组患者饮食依从性更高，睡眠质量更好，且腹胀少于标准饮食组。同时，另一项研究也报道了低剂量匹克硫酸钠辅助预包装饮食比4 L剂量PEG清肠效果好，患者依从性高，副反应明显减少[36]。

2.3 饮食准备相关指南 2013年ESGE指南推荐结肠镜检查前一天进行低纤维饮食；2013年中国肠道准备指南也推荐患者在内镜检查前1 d开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度，但对于饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24 h；2014年ASGE指南介绍，对于分剂量使用肠道清洗液的患者，检查前一天早上和中午普食，晚上低渣饮食或流食(弱推荐等级)，主要基于一些研究报道结肠镜检查前解除饮食限制仍能提供一些较好的肠道清洁度[37-41]。2015年ASGE新的指南推荐结肠镜前可选择低纤维饮食或全流食[42]，对于住院患者来说，因为存在各种各样的基础疾病，推荐流质饮食为住院患者唯一的饮食选择[43]。

综上所述，聚乙二醇电解质散目前是国际上应用最广泛的清肠剂，在疗效上以及减少电解质紊乱等并发症上显示其特殊的优越性，对于合并慢性肾脏等基础性疾病是不错的选择，但是因为需要摄入大量的水而影响患者依从性，因此联合用药、个体化用药可以提高肠道清洁质量。目前，结肠镜检查前，国际国内均推荐低渣饮食，低渣饮食可以提高患者的依从性和满意度，低渣饮食在肠道清洁效果上不比流质饮食相差。预包装饮食因为其专门为结肠镜检查设计，显示出更高的优越性，可以减少清肠剂用量，提高患者的依从性和满意度。