牙根屏障技术的研究进展

刘 翠，翟 羽，朱 彪，王 丽 综述 郭红延 审校

众所周知，临床工作中常遇到因外伤或牙周病需要进行前牙拔除的病例，但拔牙后会引起生理性的牙槽骨吸收，牙槽嵴宽度和高度都会发生丢失，它是由多种生物机制决定的，起主要作用的是牙周膜和其血管供应的丧失[1-3]。这种骨吸收，通常发生在拔牙后的第1个月，并引起附着软组织的萎缩或衰退，尤其是在前上颌骨。这种硬组织和软组织的改变对最终治疗结果有显著的影响，特别是在前牙美学区。对于唇线高、牙龈生物型很薄、多颗牙齿缺失、组织缺损严重的患者发生美容失败的风险要大得多。由于骨重建引起的美学并发症，上颌无牙颌前牙区种植修复对临床医师来说是一个巨大的挑战。为了恢复或维持种植前牙区的美学效果，学者们做了巨大的努力，如即刻种植术，引导组织再生术，牙槽嵴保存技术，软、硬组织增量技术，即刻临时义齿修复，不翻瓣微创种植，偏腭侧种植，以及平台转移的运用等，确实起到了不错的效果。但是，即刻种植并不能阻止牙槽骨的吸收[4]，由于组织的改变不能被完全地预防或补偿，所以只有在少数经过选择的病例当中才能实现。2010年提出的“牙根屏障技术”(socket-shield technique，SST)的新概念为牙槽骨的保存带来了希望，该技术的基本目的是保留牙根，以保留牙周膜的血液供应。为此，笔者将从SST的起源、深入研究及展望这三方面进行阐述。

1 SST的起源

1.1 骨改建的影响 临床上牙槽骨骨量不足的原因主要有骨改建、病理性骨吸收、医源性骨缺损、骨发育不足。回顾骨改建过程，即在牙槽嵴顶，牙根拔除后，首先血凝块堆积，血凝块会造成肉芽组织形成，肉芽组织是新鲜编织骨的初始物，编织骨逐渐成熟成为板状骨，唇侧骨板，特别是前牙的束状骨缺少牙根的刺激，缺乏牙周膜的血供之后，会第一个发生吸收，吸收使血凝块在唇侧的保护和支撑受到破坏，因此，血凝块在自身的收缩和外界黏骨膜的压迫下，它的形态也会发生总体收缩，最终形成的新骨牙槽嵴顶高度和宽度都发生变化。这只是在拔牙窝愈合的骨改建中最明显的一部分，在丧失了牙根的力学刺激后，拔牙窝愈合的牙槽骨本身也会由于缺乏力学刺激后发生骨小梁形态、密度的改变及牙槽顶高度的变化，前后牙均水平向吸收，严重的水平吸收会造成垂直骨吸收。另外，在骨改建时会发生迭加效应，就是牙槽窝愈合中，如果拔牙后唇、腭、近远中侧本身存在病理性、医源性吸收，那么牙槽嵴自然愈合中牙槽嵴顶形态和预期有很大差距。

1.2 解剖因素影响 从解剖因素考虑，前牙区的唇侧牙槽骨菲薄，主要由束状骨构成，通过牙周膜与牙根相连，牙拔除后牙周膜消失，束状骨会吸收，唇侧龈缘会发生退缩，影响美观。在美学领域，面部和近端骨壁的高度和厚度对于成功的粉红色美学效果是非常重要的，其标志是种植体边缘周围黏膜的颜色、形状、特征及牙间乳头的存在。前上颌骨嵴凹陷和塌陷导致美观不良。受损的美学可能被厚厚的牙龈生物型和下唇线所掩盖。唇线高、牙龈生物型很薄、多颗牙齿缺失、组织缺损严重的患者发生美容失败的风险要大得多。

1.3 SST的前身 为解决骨量不足的问题，20世纪50年代，欧洲学者提出“部分拔牙治疗”(partial extraction theropies, PET)——即保留部分牙来维持健康牙周组织，以解决牙槽嵴吸收问题。到60年代，则在PET基础上衍生出“牙根潜入技术”(root submergence technique, RST)，该技术去除牙冠，保留牙根并覆盖颊侧或颊舌侧瓣以防止牙槽骨吸收[5]。

1.4 SST的提出 Hurzeler等[6]第一次提出SST，该技术保存了部分颊侧牙根组织，将种植体即刻植入于牙根组织的腭侧。通过动物实验得到的组织学检查结果表明，保留的牙根组织与种植体表面之间形成了牙骨质。该技术可保留唇侧部分牙龈，并即刻种植，保留了牙周膜、束状骨的完整性，盖在种植体表面，阻止纤维细胞的长入，保证种植体的骨结合，相当于引导骨再生屏障膜。在前牙缺失的情况有独特优势，可以更好地实现唇侧牙槽突的丰满度、龈缘位置，保证种植体间的牙槽间隔高耸、牙龈乳头高度和良好形态。

2 SST的深入研究

2.1 SST的适应证 经过多年研究，我们发现SST适用于双颌前部(尤其适用于上颌前部)、外伤(冠折)或破坏性龋病无法修复牙的患者。相反，SST不能应用于现在(或过去)有牙周病的牙齿、对有活动能力或牙周膜增宽的牙齿、牙根垂直骨折或骨水平以下水平骨折的牙齿、或外/内吸收的牙齿[7]。

2.2 SST的优势 SST的优势在于对曾有牙髓病变的患者种植治疗的可能性，防止颊侧骨板吸收，不增加材料成本，只有一次手术，可减少并发症[8]。

2.3 SST的原理 SST的原理主要包括三点：首先，牙根的制备，用于牙根的拔除，保留颊侧根片，其与颊侧骨板的生理关系完好无损；其次，牙根切片的牙周附着(牙周膜、附着纤维、血管化、根牙骨质、束状骨和牙槽骨)保持活力和完好，可防止拔牙后的牙槽骨重塑，并支撑颊面部组织；最后，所制备的牙根切片起着屏障的作用，可防止颊侧组织向即刻植入的种植体方向衰退[9]。

2.4 SST的作用 Zhang等[10]未采用即刻种植术，以全牙拔除为对照组，拔牙窝的颊骨板在只有根段组或带Bio-Oss胶原的根段组中未发生吸收。很明显，颊根段在不即刻种植的情况下可以保存颊骨板，即证明单纯SST就可以起到保护颊骨板的作用。

2.5 保留根片的安全性 许多研究对保留在牙槽骨中的根片的安全性进行了评估，得出的结论是：除感染或松动的根片都可以留在牙槽骨内，因为根片可能作为移动的异物，成为感染或移动的病灶；另外，它可以保存骨组织和软组织的大小[11]。

2.6 SST的改良研究 还有好多学者对SST进行了改良。Kan等[12]将保留的牙根组织从颊侧向邻面方向进行了扩展，邻面根段可以避免牙龈乳头衰退，很好地维持种植位点处的牙龈乳头高度，这样改良的SST对种植区牙槽骨和牙周组织起到了良好的保存效果。Cherel等[13]保留了两颗相邻牙齿的相邻根段，牙间隔保存良好，术后随访11个月，无任何不良反应与并发症。Baumer等[14]推荐预备纵向沟，将牙根盾一分为二保留，使血液充盈纵向沟，利用新生骨封闭细菌侵入通道，消除裂纹的炎性反应隐患，并成功应用于一例唇腭向纵裂牙，种植体颈缘获得健康的龈袖口封闭，同期动物学组织切片发现纵向沟内有新生骨充满，无明显炎性细胞浸润。Han等[7]对40个种植体进行了改良SST，放置1.5 mm厚的牙根屏障，最冠端置于牙槽嵴水平，并没有任何移植过程。颊侧根段保持在1.5 mm以防止骨折和吸收。为了获得良好的轮廓，对牙根屏障的冠状部分进行倒角处理来创建一个舌侧斜坡。改良的SST似乎是一种安全、成功的治疗方法，随访1年后种植体存活率为100%。Aslan[15]通过制备一个1 mm薄的屏障，即刻植入种植体。种植体和牙根屏障间的空间填充了脱矿的牛骨移植。行使功能1年后，进行CBCT和体积分析证实了薄层颊骨板的存在(0.39 mm)，而且体积稳定，从而保持颊部轮廓的自然外观。Gluckman等[16]认为，种植体与牙根屏障之间应存间隙，可植入颗粒状骨材料，两者接触可能由于种植时的空间限制而发生，并且可能会引起牙根屏障的位移和牙周膜的损坏。Guo等[17]通过放置富血小板纤维蛋白(PRF)在根段和种植体两者的空隙中对SST进行了改良，发现种植体周围组织很好地被SST保存，没有发现明显的种植体周围组织吸收。

2.7 SST的大样本量研究和长时间随访 这些年，好多学者对SST做了一些长时间随访和更大样本量的研究。Bramanti等[18]对于美学区的拔牙后种植采用SST还是常规技术进行了比较，3年种植体的存活率均为100%，但SST在边缘骨水平和粉红色美学评分方面显示出更好的优势。Gluckman等[19]评估了美学区和后牙位128例SST病例，长达4年的随访发现存活率为96.1%。Baumer等[20]又对应用SST即刻种植5年后的临床疗效进行了调查，通过影像学和体积分析结果发现种植体全部愈合，无不良反应，面部组织轮廓相比拔牙前变化程度较低，具有较高的有效保存面部组织轮廓的美学效果。Siormpas等[21]对82例男性和100例女性患者进行了SST最大数量的研究(230例上颌骨，20例下颌骨)和10年的随访调查，10年累积的患者水平的种植体生存率为96.5%，发生了5次种植体失败。

2.8 牙片厚度和高度的影响 Guirado等[22]比较了保留不同厚度的牙片和颊侧牙槽骨对SST成功的影响。研究发现如果保留3 mm厚的颊侧骨板和2 mm厚的牙片，可维持较好的牙槽嵴轮廓。Calvo-Guirado等[23]研究调查了在SST中保留不同长度的根段对种植体周围骨和颊侧牙槽骨保存的影响。结果发现，长度较长的根段可能不利于预期的结果，而只保留冠端1/3的根段可以更好地保护颊侧、近中、远中骨嵴。Baumer等[20]注意到，如果有足够的空间进行骨重建，新一代的骨可以出现在根和种植体之间。牙根厚度与牙槽嵴到种植体肩部的垂直距离呈线性关系。更具体地说，当根的厚度在0.5 mm至1.5 mm之间波动，骨吸收与牙根厚度呈反比，但不确定是否当牙根厚度超过1.5 mm时，仍然存在线性关系[24]。

2.9 SST临床病例报告发现 Schwimer等[25]的报告提供了第一个人类组织学证据，说明骨可以完全填充根牙本质和种植体表面之间的空间，即种植体表面和牙本质表面之间存在骨整合，这使得SST有了进一步的发展前景。而且，这些年国内外成功的病例在不断增长。一位40岁男性患者的左上颌侧门牙严重龋坏，检查发现颊侧皮质骨非常薄，为了避免骨折，采用了SST和即刻种植，随访3个月显示愈合良好。研究认为，如果种植体表面与根片之间的距离为0.5～1 mm，则不需要植骨填补空间，但如果空间大于1 mm，则需要进行植骨[26]。对28岁健康女性患者发生根折的左上颌门牙进行了颊侧SST、舌侧即刻种植，并于两者间隙内填充PRF，随访18个月发现种植体周围组织被很好保存[17]。朱一博等[27]追踪9例SST即刻种植术患者12～48个月的临床结果，初步评估其中短期美学效果可靠。

2.10 磨牙位SST SST起初是为前牙美学区无法保留的牙齿开发的，但磨牙位牙槽骨丢失可能导致前庭深度减少和附着角化组织的缺乏。这样的改变，加上不充足的牙槽骨，可能会对种植体的健康产生负面影响。而这时候SST就体现了一定的实用价值。对于磨牙位的SST，一般方法是去除腭根和颊根的腭侧部分，只保留颊根的颊侧，仔细预备屏障结构，并确保所有根管封闭物、根管和根尖均已完全清除[28]。

2.11 SST的预后 许多学者还在研究保留的牙根组织的预后如何。有研究对保留的牙根组织进行组织病理学检查，发现约27%的出现了窦道、炎性反应和囊肿等[29]。另外保留的牙根组织不断被吸收，形成了新的无细胞牙骨质[30]。拔牙后若发生感染或牙根组织屏障发生吸收，会造成牙槽骨丧失或种植体暴露。SST可能会导致的并发症，包括位置感染、内部暴露、外部暴露、种植失败骨整合、牙根屏障的正畸移位等。

3 SST的展望

其实，没有一项治疗方法是完全适合于所有患者，而且没有缺点的。对于SST，具有很高的技术敏感性，可能只有那些在即刻种植有经验的临床医师才应该尝试，而且我们应该严格把握适应证。而近来对SST不同角度的深入研究、更大样本量和长时间的随访调查，使我们看到了有希望的发展前景。但尽管不断有成功的病例实现，可能SST仍无法做到应用于常规临床实践，仍需要努力以更准确地把控该技术的临床疗效。