低颅压综合征合并静脉窦血栓形成1例并文献复习

张礼萍，卢林

1山东省立医院西院，济南250022；2山东省立医院

低颅压综合征(IHS)是一组比较少见的神经系统疾病，它是指在无腰穿或颅脑外伤、脱水、脑膜炎等明确病因的情况下出现的脑脊液外漏，导致脑脊液容量下降，从而引起以体位性头痛和脑脊液压力降低为特征的临床综合征。IHS典型的临床表现是患者保持直立位10～15 min后头痛明显加重，平躺后头痛立即缓解[1]，另外还可以表现为头晕、耳鸣、复视、颈部强直、恶心呕吐和不同程度的意识障碍，严重者危及生命[2]。由于IHS的临床症状复杂多样，一部分患者发病初期没有典型的体位性头痛，容易导致误诊、漏诊和延误治疗，从而导致或加重硬膜下血肿、颅内静脉窦血栓形成(CVST)，或脑组织下垂引起脑疝等并发症。近年研究表明，对于存在脊髓脑脊液漏的IHS患者，硬膜外自体血脑脊液漏介入修补术是一种有效的治疗方案[3]。2019年我们收治了1例IHS合并CVST患者，最初被误诊为CVST继发高颅压综合征，及时更正诊断并最终给予硬膜外自体血脑脊液漏介入修补术治疗。现对其诊疗过程分析如下。

1 临床资料

1.1 首次发病情况 患者男，31岁，2019年1月18日因“头痛9 d”来我院就诊。9 d前患者晨起后无明显诱因出现头痛，以双侧颞部及后枕部为主，伴有颈部僵硬和疼痛感，站立时头痛无明显加重，服用止痛药后可稍缓解。随后患者每日晨起后均出现头痛，服用止痛药、卧床休息后缓解。患者曾在多家医院就诊，给予甘露醇等治疗，头痛未缓解，故来我院。于门诊行颅脑MRI检查，示双侧额顶叶皮层下异常信号，有静脉性梗死可能；上矢状窦、窦汇及双侧横窦、左侧乙状窦异常信号，有静脉窦血栓可能。为进一步诊治，以“CVST?”收住入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认感冒、发热、外伤等前驱病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无吸烟饮酒史。家族史：否认家族中有类似疾病患者。体格检查：T 37.1 ℃，P 94次/min，R 19次/min，BP 132/87 mmHg。心、肺、腹体格检查未见异常。神经系统查体：神智清楚，情绪稳定，言语清晰、流利，眼球活动灵活，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，余颅神经查体无异常。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射正常，病理征未引出，深、浅感觉查体无异常，双侧指鼻试验及跟膝胫试验无异常。颈软，无抵抗，克氏征、布氏征均阴性。入院后查凝血指标D-二聚体1.38 mg/L(正常参考值0～0.5 mg/L)；肝肾功能、电解质、风湿免疫相关指标、结核抗体、甲状腺功能、乙肝、梅毒、HIV抗体等无异常。入院前1 d，门诊颅脑MRI检查结果显示双侧额顶叶皮层下异常信号，静脉性梗死可能；上矢状窦、窦汇及双侧横窦、左侧乙状窦异常信号，静脉窦血栓可能。符合上矢状窦、窦汇及左侧横窦、乙状窦静脉血栓形成表现，诊断为“CVST;高颅压性头痛?”。门诊以“CVST;高颅压性头痛?”收住病房，入院当天给予20%甘露醇、依诺肝素、银杏达莫注射液治疗。

入院第2天，患者自诉头痛较前稍加重，详细询问病史得知，患者发病初期站位10～20 min后头痛出现或加重，平躺后可明显缓解。发病3 d后头痛呈持续性，头痛程度与体位无关。因此考虑低颅压继发的CVST，立即行腰椎穿刺检查(检查前8 h内未使用甘露醇)，脑脊液呈均匀微黄色透明液体，初压47 mmH2O，压腹后压力升至65 mmH2O。收集脑脊液6 mL送检，终压39 mmH2O。脑脊液常规：有核细胞数21×106/L，单核细胞数18×106/L，多核细胞数3×106/L，潘氏试验弱阳性，腺苷脱氨酶0.5 U/L，葡萄糖3.83 mmol/L，氯127 mmol/L，蛋白1.5 g/L。脑脊液墨汁染色+荚膜抗原、脱落细胞学、HSV-1、HSV-2、巨细胞病毒DNA定量均无异常。修正诊断：IHS继发CVST。调整医嘱：停用甘露醇，给予大量生理盐水(3 000～4 000 mL/d)静脉补液，继续依诺肝素钙注射液抗凝治疗。入院第5天，患者头痛及后颈部不适感较前减轻，依诺肝素钙注射液改为利伐沙班继续抗凝治疗。腰骶髓MR造影检查未发现脑脊液漏口。第10天患者仅站立时有轻微头胀感，头痛明显缓解出院。出院医嘱：患者仍有再发低颅压头痛可能，建议及时就诊。利伐沙班继续抗凝治疗，定期复查。

出院2周后电话随访，患者规律服用利伐沙班，未再出现头痛。出院2个月后(2019年3月26日)复查颅脑MR平扫+颅脑MRV。颅脑MR显示原双侧颞叶皮层下异常信号消失，脑室系统未见明显异常扩张及变形，额颞部硬膜下见弧形长T2信号影，T2-Flair呈高信号，厚度约0.6 cm，邻近脑回略受压，脑中线结构居中。颅脑MRV显示，与治疗前比较，上矢状窦近窦汇处及窦汇流空信号恢复，额顶部流空信号不明显，呈长T2改变。左侧横窦、乙状窦局部流空信号欠连续，直窦及右侧横窦、乙状窦血流信号连续，信号尚均匀，未见明显充盈缺损。检查结论：静脉窦血栓治疗后脑内异常信号消失，部分矢状窦流空信号恢复，符合额颞部硬膜下积液表现。

1.2 第2次发病情况 2019年7月26日患者再次出现体位性头痛，表现为立位时头痛加重，卧位时头痛明显减轻，伴恶心、呕吐，立即来我院就诊，结合患者首次就诊经过及此次发病的体位性头痛特点，门诊以“IHS、CVST”收住院。

体格检查：T 36.2 ℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 124/63 mmHg。神志清晰，精神可，言语清晰流利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，余颅神经查体无异常。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射正常，双侧病理征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。颈强直阳性，颏胸4横指，克氏征、布氏征均阴性。

入院后给予大量补液、止痛、静脉营养等对症支持治疗，嘱患者绝对卧床。入院后完善脊髓脑脊液水成像未见明确脊髓脑脊液外漏征象，经过数天的大量静脉补液治疗后,患者头痛较前明显缓解。排除禁忌证后，2019年8月14日行腰椎穿刺检查，脑脊液压力75 mmH2O。脑脊液常规：透明，白细胞2.0×106/L；脑脊液生化：潘氏试验弱阳性，蛋白0.65 g/L。次日完善双能量CT脊髓造影检查，显示L2/3、L4/5右侧水平椎间孔可见对比剂沿神经根向外走行，邻近软组织内对比剂弥散。2019年8月19日行硬膜外自体血脑脊液漏介入修补术，手术顺利，安返病房。术后4 h患者出现明显头痛，疼痛评分4分，枕后部为主，伴呕吐胃内容物，呈喷射性。查体：双侧瞳孔对光反射灵敏，颈强直，颌下4指，眼底检查无视乳头水肿。请神经外科会诊，考虑硬膜外自体血脑脊液漏介入修补术后颅内高压表现，给予甘露醇降颅压，床头稍摇高(低于30°)，病情有所好转。1周后患者头痛消失出院。出院2个月后电话随访，患者未再出现体位性头痛及恶心、呕吐症状。

2 讨论

IHS是一组原因不明、以体位性头痛和脑脊液压力降低为主要症状，成人侧卧位颅内压低于60 mmH2O的临床少见综合征。IHS的年发病率约为5/100 000[4]。Schievink等[5]报道，IHS患者CVST的发生率仅为2.1%。其发病率虽然很低，但若得不到及时正确的诊治，除了引起CVST外，还容易出现其他并发症，如硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，最终导致严重的神经功能障碍。本例患者出现了硬膜下血肿和CVST，属于IHS中比较严重的病例。总结该病例的诊疗经过，患者来我院就诊时已发病9 d，病史中已有低颅压头痛的临床表现，但接诊医师局限于磁共振CVST的诊断，而忽略了低颅压症状；尽管患者住院后很快更正诊断并给予相应的治疗，病情得到缓解，但首次住院时没有尽可能采用多种手段(如双能量CT脊髓造影)来查找病因，导致未及时发现明确病因。

关于IHS如何导致CVST的具体机制目前尚不清楚，可能与机体的代偿机制有关，包括以下几个方面：①颅腔是一个封闭的结构，脑脊液容量减少会引起静脉结构的扩张，导致静脉系统血流速度减慢，促进静脉内血栓形成；②脑脊液容量减少可引起脑组织下垂，而脑组织下垂会导致静脉受到牵拉，损伤静脉内膜，促进静脉血栓形成；③由于脑脊液容量减少，脑脊液被重吸收到静脉系统的容量随之减少，引起静脉系统内血液黏稠度增加，促进静脉系统血栓形成。

IHS患者脑脊液常规及生化检查的改变一般无特异性，部分患者脑脊液红细胞数和蛋白含量可有不同程度增高，甚至出现血性脑脊液。杨杰等[6]对18例IHS患者的临床特点、脑脊液和影像学特点进行分析，发现脑脊液白细胞数增高者占16.7%，红细胞数增高者占27.8%，蛋白增高者占33.3%，这可能是因为颅内压低于静脉压，硬脑膜静脉明显扩张，引起脑膜充血、水肿，毛细血管通透性及脆性增高，甚至被撕裂，使得红细胞、白细胞和血浆蛋白外渗所致。本例患者首次就诊期间脑脊液检查显示白细胞数及蛋白水平均偏高。

CT脊髓造影即鞘内注射甲泛醣胺后行CT扫描，能够准确显示IHS患者的脑脊液漏点[7～9]，对于靶向硬膜外自体血脑脊液漏介入修补术及外科手术修补有重要指导意义。双能量CT使用2个X线源可同时进行2组不同的能量数据采集，根据特定组织显示出的特殊衰减特性来准确区分组织类型。双能量CT脊髓造影在诊断自发性脊髓脑脊液漏方面的作用逐渐被临床认可。本例患者在第2次住院期间首先完善了脊髓脑脊液水成像，但是通过该检查未见明确脊髓脑脊液外漏征象。随后又完善了双能量CT脊髓造影检查，结果提示L2/3、L4/5右侧水平椎间孔可见对比剂沿神经根向外走行，并见相邻近软组织内对比剂弥散。这证明双能量CT脊髓造影检查对IHS患者脑脊液漏点的检出率非常高，明显优于脊髓脑脊液水成像检查。

硬膜外脑脊液漏介入修补术是目前治疗自发性低颅压最有效的方法，其作用机制包括早期效应和后续效应两部分[10]：早期效应通过直接硬膜外注射，自体血压迫硬脊膜，起到增加脑脊液压力的效果，早期效应的有效性出现在修补术治疗的即时，作用可持续数小时；后续效应主要通过自体血产生机化血凝块，直接封闭漏点阻止脑脊液漏出，以及限制硬膜外脑脊液流动和减少吸收等效应起作用，后续效应通常在治疗后1～2 d起效[11]。国外研究显示，硬膜外自体血脑脊液漏介入修补术是IHS的有效治疗手段，但国内目前针对IHS多以保守治疗为主，硬膜外自体血脑脊液漏介入修补术治疗的报道较少[12]。本例患者首次就诊时选择了保守治疗，而且保守治疗后头痛明显缓解，半年后再次复发时才选择了硬膜外自体血脑脊液漏介入修补术治疗，获得临床缓解，随访至今症状无再发。

总之，早期识别IHS有助于更早地采取相应的治疗措施，预防并发症的出现，提高患者生活质量。另外，对于IHS要尽可能运用多种检查手段来查找病因，为有硬膜外自体血脑脊液漏介入修补术适应证的患者进行治疗，以改善患者病情。