探析痰饮在过敏性鼻炎中的致病作用

赖晓玲，陈宇

(福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州)

0 引言

过敏性鼻炎发病与接触变应原密切相关，故又称变应性鼻炎，多表现为鼻痒、频作喷嚏、鼻流清涕，也可出现鼻塞、嗅觉减退的现象。尽管现代医学对AR的检测及治疗手段不断丰富，国内外AR的诊疗指南也日趋完善，但临床中仍存在“脱敏”种类单一、免疫疗法时间长且费用较高、不能根治等问题。过敏性鼻炎，即中医所谓之“鼻鼽”，史书上对于本病的认识，可追溯到西周《礼记·月令》：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”《灵枢·本神》云：“肺气虚则鼻塞不利，少气。”后有医家以为素体内有伏痰，遇邪引动上袭鼻窍，也是鼻鼽发病的重要病机，笔者试从“痰饮”探析鼻鼽的发病，对此的整理叙述如下。

1 何谓痰饮？

痰饮学说初形成于《黄帝内经》，虽无直接记录，其中描述水的澹澹流行，具有流动性特征的水饮、积饮，实则即指痰饮[1]。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《济生方·痰饮》亦载：“肾能摄水，肾水温和，则水液运下。”由此可见，水液运输转化依赖于肺脾肾功能的正常，而痰饮是机体脏腑功能失调所形成的产物。关于痰饮的认识，有观点认为质地粘稠谓之痰，质地稀薄者谓之饮。痰饮虽是病理产物，却也可致病。痰饮滞留人体脏腑及清窍，影响津液的输布和气血的生成，进一步加重脏腑的功能障碍，临床症状也随痰饮停留部位不同而不尽相同。

2 痰饮与过敏性鼻炎

2.1 从病因、病机论痰饮与鼻鼽

鼻鼽发病多与脏腑功能障碍、痰随气升壅塞清窍有关[2]。《济生方》日：“鼻气不得宜调，清道壅塞。其为病也：为衄，为清涕，为窒塞不通，或不闻香。”如肺气虚寒则腠理不固、宣降失常，脾气虚衰则生化不足、运化失常，肾阳虚损、则温煦失常、蒸化失权，水湿痰饮内生且布散运化失常，袭上则通过鼻窍排出；而诸如风邪、寒邪及异气多为外部致病因素。而痰饮也是因脏腑生理机能失常，如肺的宣降失常，脾的布散无权，肾的蒸化温煦不足，加之三焦通调不畅，导致体内水饮排泄障碍，水湿痰饮聚而内生的一种症候[3]。从病因、病机上讲，脏腑机能失常为二者的相同之处，且痰饮是鼻鼽的病理产物，又是致病要素，故鼻鼽发病与痰饮是存在关联的。

2.2 从阴阳属性论痰饮与鼻鼽

头面为诸阳汇聚之处，且鼻居中而为阳中之阳，性属阳窍，且鼻部经脉循行所过为足阳明胃经。而痰饮是因阳气虚损、主司水液运化的脏腑功能失常所致的病理产物，其性属阴邪，易伤诸阳之气。阳气虚损为人体正气不足，此时易感邪气，鼻窍失于温煦，水湿痰饮上溢，从而引起鼻部症状。张仲景在《金匮要略》中记载了“病痰饮者，当以温药和之”，针对痰饮用温性药物激发机体阳气，使肌腠得以巩固，水液得以运化转输到人体各个部位，发挥滋润、濡养脏腑肢窍的作用，从而涕液的生成自然减少。对于反复发作性鼻鼽患者，治疗上也应注重温阳化饮之法。

2.3 痰饮在过敏性鼻炎发作期的致病特点

痰饮类水，致病具有缠绵难愈的特性。过敏性鼻炎常反复发作，且难以根治。其缓解期一如常人，多因受凉、气候突变或接触过敏原而急性发作。急性发作期多考虑伏痰受风邪引动，导致司宣降之肺脏功能失职，鼻窍欠亨[4]。体内的痰饮可随气机升发肃降，向内深入五脏六腑，向外可留滞肌肤腠理，也可停留于鼻、喉、等呼吸道[5]。中医认为鼻为肺之门户，与外界相通，当外邪侵袭时，多先累及头面。鼻鼽反复发作者多素体不足，若有伏痰加上遇风引动，由于风性轻扬开泄，且善行多变，所过之处，多可见瘙痒症状，部分过敏性鼻炎的发作是外感风邪与痰饮共同作用的结果，且正气不足为本，故罹患该病常常迁延难愈。

2.4 从痰饮论治过敏性鼻炎

中医认为治病必求于本，痰饮的生成与肺脾肾功能密不可分，而过敏性鼻炎虽病在鼻而本却在肺脾肾，肺储痰、脾又为生痰的源头，肾为蒸化水液的关键，故论治痰饮或是过敏性鼻炎，都要从调节肺脾肾入手扶正以祛邪，补中益气汤、参苓白术散、金匮肾气丸等具有益肺健脾滋肾之功，是补益代表方[6]。厍文斌[7]关于过敏性鼻炎的临床疗效研究表明，基于藿香正气散具有健脾化湿、行滞祛痰的功效，联合补中益气汤用于治疗过敏性鼻炎的疗效较单纯西药组更佳。痰饮、水液本性属阴，阴胜则阳病，现代国医大师洪广祥提出“治肺不远温”的治疗思路，与仲景对痰饮的治疗大法一脉相承，施药方面亦多选辛温之品[8]。因阳虚内生寒湿痰饮，表现多为鼻流清涕、咳嗽痰稀色白，舌淡苔白腻，脉弦滑，可选小青龙汤、苓甘五味姜辛汤等方剂。

3 痰饮与过敏性鼻炎的现代研究

3.1 过敏性鼻炎与免疫功能异常

现代研究表明有多种免疫活性细胞和细胞因子参与过敏性鼻炎的发病，其中T淋巴细胞释放的淋巴因子起着重要作用。有学者发现，过敏性鼻炎患者的免疫功能多低于正常水平，淋巴细胞亚群比例多呈现失调状态[9]。CD3+、CD4+是重要的淋巴细胞，其水平高低决定机体的免疫功能，也是临床上判断患者免疫功能的参考指标。最直观的是免疫疗法近年来应用的越来越多，且取得显著的疗效。诸多研究表明舌下脱敏疗法可以改善患者的免疫功能，显著的改善鼻部症状，是目前较为安全且有效的治疗方法。也有学者发现过敏性鼻炎的粉尘螨脱敏治疗是通过调节Th17/Treg免疫平衡而达到改善过敏性鼻炎症状的。杜坐平[10]等研究表明玉屏风散辅助氯雷他定可通过提高CD3+、CD4+和CD8+细胞水平，进而改善人体免疫功能和生活质量，过敏性鼻炎症状大大改善。

3.2 痰饮与免疫功能异常

脾为后天之本，气血生化之源。而脾又主运化，脾阳虚则水饮内生，久聚成痰。而有研究认为，辩证为脾阳不足，水饮内停证的患者多伴有免疫功能低下[11]。黄金玲等[12]发现苓桂术甘汤对环磷酰胺诱导免疫功能低下模型小鼠具有正向作用，能增强正常小鼠的免疫功能。而历代医家均将苓桂术甘汤作为治痰效方，中药药理发现此方中的各味中药都对免疫功能具有调节作用。如茯苓性味甘、淡、平，具有利水渗湿健脾的功效，现代研究发现其成分茯苓多糖可增强免疫功能；桂枝甘温，可温阳助水逐痰饮，其含有的桂皮醇具有抗过敏、免疫调节的药理作用；白术苦温，具有健脾益气、燥湿利水的功效，在玉屏风散中发挥固卫肌表的作用，其成分白术内酯类可促进食物吸收、调节胃肠功能，白术多糖、白术挥发油可增强细胞免疫功能；甘草性甘、平，能补脾益气、祛痰止咳，主要含有甘草酸、甘草黄酮，具有抗利尿、抗心律失常、免疫调节的药理作用。此外过敏性鼻炎患者多有免疫功能不足，而病痰饮的中药方剂具有改善免疫功能的功效。肖鹏云等[13]对补中益气汤合二陈汤加减治疗COPD合并OSAHS患者的研究表明，免疫功能指标与治疗前比较，CD4+、CD3

+、CD4+/CD8

+、IgA、IgG、IgM均显著升高。补中益气汤补气与升提并用，大补中气的基础上使清阳得升，二陈汤在祛湿化痰中佐以理气，二方连用，意在扶正祛邪，从异病同治角度出发，也可用于过敏性鼻炎的治疗。

4 讨论

过敏性鼻炎是一种常见的反复发作性疾病，不仅受遗传因素影响，对生活环境的要求也较高，而近年来大气污染逐渐加重，过敏性鼻炎的诱发趋势越加明显，部分患者诱发过敏的过敏原种类不明，避免接触的可能性较小，且自身免疫功能较低，目前尚难以完全治愈。而传统医学擅长从整体出发来调整机体状态，痰饮既是过敏性鼻炎的病理产物又是致病因素，我们要充分认识痰饮在过敏性鼻炎中的致病作用，从痰饮出发结合“整体观念”来辨证施治，将扶正祛邪作为治疗的基本原则，充分发挥中医中药的优势，过敏性鼻炎的中医治疗经过历代医家的补充完善，为西医治疗过敏性鼻炎扩宽了方法和思路，在临床上取得显著成果，在中西医碰撞的时代，应当得以继承和发展。