儿童扁桃体炎的中医药研究进展

刘怡

(成都中医药大学临床医学院，四川 成都)

0 引言

儿童扁桃体炎是一种儿科常见的上呼吸道感染性疾病，是发生在腭扁桃体的急性非特异性炎症，多由细菌感染所致，以剧烈咽痛或吞咽困难，喉核红肿，连及喉关，表面有脓点，或脓点融合成片如伪膜为临床特征。我国古代医学根据其发作时喉核肿胀，形似乳头，或如蚕蛹的特点，称其“乳蛾”。古代医家多数认为乳蛾发病责之外，发之内也，分为虚实两端，实者多与外感风热、肺胃积热有关，如《儒门事亲》卷三指出：“热气上行，结搏于喉之两旁，近外肿作，以其形似，是谓乳蛾。”[1]《医林绳墨》卷七曰：“盖咽喉之证，皆由肺胃积热甚多，痰涎壅盛不已，致使清气不得上升，浊气不得下降，于是之证见焉……因食热毒之所使。”[2]。虚者多与肾水亏乏有关，如《辨证录》卷之三说：“阴蛾则日轻夜重，若阳蛾则日重夜轻矣，斯少阴肾火下无可藏之地，直奔而上炎于咽喉也。”[3]。本病一般预后良好，但可诱发喉痈、痹证、水肿、心悸、怔忡等全身疾病。西医治疗扁桃体炎，多以抗生素为主。近年来，有关中医药对扁桃体炎的病因病机认识的研究甚多，在运用中医药治疗扁桃体炎方面疗效显著，且形式多样，充分发挥了中医独特的优势，现将相关研究进展综述如下。

1 病因病机

现代医家在研究古代有关乳蛾的认识基础上，大多数认为小儿脏腑，形气未充，脏腑功能不完善，具有肺弱、脾弱、肾弱的特点，因此发病与外感、内伤因素有关，病位在咽喉，与肺、脾胃、肾脏关系密切。

宋明锁[4]教授认为咽喉是肺胃之门户，小儿肺弱，卫外功能尚未成熟，风热之邪容易侵袭，首犯其咽喉，邪气凝结于咽喉，气血不畅，则为乳蛾；小儿脾胃虚弱，若是恣食肥甘，或是外邪壅盛，乘势传里，致使肺胃蕴热，热毒上攻咽喉，蒸灼喉核而为病。此外，由于当今许多儿童过多接受了高蛋白饮食，且小儿卫外不固，脾胃运化较弱，因此宋明锁教授在发病过程中格外重视积滞这一病理过程，认为小儿外感风热温毒所致之乳蛾，亦常夹杂食积内停。马华[5]教授提出小儿急性化脓性扁桃体炎当属温病范畴，肺主气，肺宣发使全身气机向上、向外，肺肃降则全身气机向内、向下，若是风热邪气犯肺，一则肺卫被郁，二则肺失宣降，气机失调，内外气机失去布展，阳气郁而化热，加之脾胃素有蕴热，两热相搏，热毒上灼喉核，则起腐化脓，强调本病病机的本质在于郁热。宋桂华[6]认为急乳蛾也是病程之急性病变期，病机以“热”侵于喉为主，根据发病原因的不同又有“风热”、“热毒”之分。

姚月华[7]依据“久病多瘀”“久病多虚”的理论，从“痰、瘀、虚”的角度出发，阐述了慢乳蛾的病因病机。“痰”、“瘀”皆与乳蛾日久，邪热留恋，或是温热后期余邪未清，煎熬阴液有关。“虚”则是热邪伤津，阴津不足，则肺肾阴虚；病情反复，正气耗伤，则致肺脾气虚。崔霞[8]教授根据慢乳蛾初起即见里证，多无外感表证的症状的特点，提出其为伏邪致病，邪气多伏于血络、膜原伺机而动，性质多为瘀热，风热或湿热外邪等同类邪气感召，则循经上攻咽喉。李成棽[9]则认为慢乳蛾是因脏腑阴阳失调、经脉不畅，虽病在咽喉，但脾肺肝肾受损致阴虚阳亢，经络不通实为主要病机所在。

2 内治法

马华[5]教授认为小儿急乳蛾属于温病范畴，病机为郁热，“火郁发之”，治疗当清宣透热，忌用汗法，反对大剂量使用滋阴厚腻、清热寒凉之品，用药宜轻灵，若外邪入侵，肺卫功能不成熟，无力驱邪外出，邪遏卫气，应以疏风散热为主，方以银翘散合六味汤加减；小儿脾弱，脾胃运化功能不全，易夹滞积食，在此基础上感受温热邪气，内外邪热搏结于咽喉，病情较前者更重，当以加味升降散(僵蚕、蝉衣、姜黄、生栀子、生大黄、淡豆豉、薄荷、连翘)宣发郁热，调畅气机。针对兼症的不同，脓多者加皂角刺、炮山甲、天花粉；咳痰者加瓜蒌、杏仁；咽痛重者加射干、桔梗、元参；兼食积者加槟榔、山楂；热邪深入营血者加羚羊角、丹皮、赤芍。

汪受传教授[11]在急性期根据扁桃体有无化脓分为毒结肺咽证和肉腐化脓证，毒结肺咽证多与外感风热有关，故以银翘散为主方加减(金银花、连翘、薄荷、白芷、桔梗、牛蒡子、土牛膝、虎杖、胖大海、淡豆豉、木蝴蝶、生甘草)；肉腐化脓证多是各种原因导致邪毒壅盛于咽喉，病情更重，因此选用五味消毒饮(金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、败酱草)，针对已化脓的扁桃体，加用薏苡仁、冬瓜子、皂角刺消痈排脓，生大黄、玄参、芦根清热利咽，薄荷清解表邪。而对于反复发作的慢乳蛾，汪受传教授则根据其扁桃体有无充血，分为毒恋咽喉证和气虚瘀结证，前者因火毒长久留于咽喉，可见扁桃体充血，以泻白散加减(桑白皮、地骨皮、桔梗 、浙贝母、土牛膝、玄参、胖大海、牡丹皮、虎杖、蒲公英、地黄、芦根 )清热散结，解毒消肿。若是迁延不愈，火毒耗气伤阴，血行瘀滞，则成气虚瘀结证之证，可见患儿扁桃体肿大，治疗当益气养阴，消肿散结，方用玉屏风散加味(炙黄芪、白术、防风、煅龙骨、煅牡蛎、地骨皮、丹参、浙贝母、牡丹皮、赤芍、僵蚕、虎杖)。汪受传教授在治疗急慢乳蛾的过程中，以解毒消肿为治疗大法，解毒、活血、化瘀之法贯穿始终。

唐为勇[12]教授积累多年临床经验，提出治疗小儿急性扁桃体炎应从“解表、解肌、和解”三方面入手，合称“三解法”，根据治法依次对三首古方加减化裁，其中桂枝汤(桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣)解肌发表，调和营卫，若是平素体虚且复感，单用清热解毒类药物虽有疗效，确不及桂枝汤治本之效；柴葛解肌汤(柴胡、葛根、甘草、黄芩、白芍、生姜、大枣)调和表里、疏通郁热；小柴胡汤(柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣)和解少阳，成为“三解方”。此三方中皆有扶正之意，因唐为勇教授认为小儿正阳虚怯，特别是长期慢乳蛾又急性发作的患儿，在疾病发展过程中，阳气已受损，正不胜邪，则邪势嚣张，易传易变，且易入里，而三解方兼顾太阳、阳明、少阳，从三阳阻断疾病，防止内传。

陈瑶[13]将104例儿科入院的急乳蛾患儿随机分为两组，每组各52例，其中对照组给予静脉滴注头孢孟多50-100mg/(kg·d)抗感染治疗，试验组在对照组用药的基础上，加用柴葛解肌汤(柴胡10g、葛根15g、白芷10g、羌活10g、黄芩 10g、生石膏 60g、薄荷 10g、荆芥 10g、牛蒡子 10g、桔梗10g、生甘草6g)，疗程均为5天，观察其体温、咽痛程度及化脓情况，两组比较，对照组总有效率为87.50%，试验组总有效率为97.92%，试验组在体温正常时间、脓点消失及咽痛好转时间上均短于试验组(P＜0.05)；付玉芝[14]将门诊符合小儿急性化脓性扁桃体炎的100例患儿随机治疗组和对照组，每组各50人，治疗组给予牛蒡甘桔汤(焦栀子、辛夷、川射干、枳壳、玄参、牛蒡子、川芎、桔梗各10g，板蓝根、蒲公英、夏枯草各15g，芦竹根30g，胖大海、蝉蜕各6g，甘草5g)，对照组给予阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂口服，连续治疗7天后，患儿退热时间、咽部充血消失时间、脓性分泌物消失时间均短于对照组，对照组总有效率为74%，试验组总有效率为98%，高于对照组。谌凌燕[15]运用竹峰甘桔汤(桔梗10g、甘草8g、咸竹蜂5g、岗梅 15g、广东牛膝 15g、连翘 10g、荆芥 10g、薄荷 5g、蝉蜕5g、火炭母10g、南豆花5g)治疗小儿急乳蛾，清热解毒、利咽散邪，总有效率为92.5%，方中咸竹 蜂、岗梅根、广东土牛膝、火炭母、南豆花等具有岭南特色，药性平和，非大苦大寒，不败伤脾胃，极易入口，稚儿不拒。郭婷婷[16]等总结了导师孙丽平教授运用解毒利咽汤(黄芩、石膏、柴胡、紫草、射干、地龙、野菊花)治疗小儿风热犯肺型乳蛾的临床经验，在治疗中随证加减，咽痛甚者，常加马勃、白芍、甘草等清热解毒之品；若是扁桃体化脓，则加用金荞麦、桔梗以解毒排脓。马晓婷[17]将符合小儿慢性扁桃体炎的患儿随机分为对照组(30例)和治疗组(30例)，对照组给予蓝芩口服液，治疗组给予串雅三妙散(金银花、夏枯草、蒲公英各1袋，开水冲服)，15天1疗程，共治疗2个疗程后，治疗组在前、治疗改善扁桃体肿大情况、吞咽困难、说话含糊不清、呼吸不畅、睡眠时打鼾等方面优于对照组。

3 外治法

3.1 穴位敷贴疗法

张丽丽[18]选取儿科门诊48例符合急性扁桃体炎的患儿，随机分为对照组、治疗组各24例，两组均采用口服退热药对症治疗，对于高热惊厥患儿可用5%水合氯醛灌肠或静推地西泮注射液，治疗组在对照组基础上，加用引火归元贴穴位贴敷：吴茱20g用醋调和，贴敷于双涌泉穴、双人迎穴，贴敷时间6-8h，两组疗程均为5天，治疗组在总疗效以及完全退热时间上均优于对照组。孙姝[19]将收集到的急性扁桃体炎患儿随机分为两组，对照组(25例)给予常规抗感染、口服中药汤剂治疗，治疗组在对照组的基础上，辅以咽扁贴(主要为青黛、射干、牛蒡子、冰片、蒲公英)贴天突穴，每日1次，根据年龄不同，每次贴敷 2-4小时，治疗7天后，治疗组咽痛的平均天数短于对照组，治疗组总有效率为100% ，对照组为96%。

3.2 针刺放血疗法

刘岩[20]等在《黄帝内经》中“血实者泻之”的理论指导下，总结出儿科中华刺络放血的经验，认为在小儿急性扁桃体炎过程中，可在药物治疗的基础上，加用大椎穴、少商穴刺血方法，可泄热、调节免疫，并在长期随访中发现在一定程度上能减少乳蛾对的复发。雷丽阁[21]将急性化脓性扁桃体患儿随机分为两组，对照组(48例)采用常规抗感染、退热治疗，治疗组(48例)在常规治疗基础上给予少商点刺放血，治疗3天后，两组咽痛、发热、脓性分泌物积分均较前降低，且治疗组低于对照组，治疗组临床总有效率(93.75%)高于对照组(75%)。王春兰[22]等选取慢性扁桃体炎患儿60例，并将其随机分为试验组和对照组，各30例。治疗组选取天容、扶突、人迎、天鼎穴快速针刺，对照组口服阿莫西林克拉维酸钾颗粒，治疗14天后，对照组的治疗总有效率为60%，显著低于治疗组的93.3%(P＜0.05)。

3.3 推拿疗法

黄明愉[23]等认为小儿“脏腑娇嫩”、“脏器轻灵”，经络敏感性强，对推拿手法刺激的感知度和反应度较成人更高，推拿通过揉、捏、按等等手法，刺激经络，形成一种能量反馈，使得小儿的五脏六腑达到“阴平阳秘”的状态。后采用推拿手法治疗小儿慢性扁桃体炎25例，方法为：以推法清肺经、清大肠经、补脾经、旋推肾经；掐双侧少商穴、鱼际穴、孔最穴；揉双侧曲池穴、手三里穴、照海穴。推拿结束后予自拟“咽喉方”(大黄、胆南星、白芥子等份共研细末，52%白酒调和)均匀敷在颈部15分钟，疗程为1个月。结果显示，治愈0例，显效3例，有效16例，治疗总有效率为76%[24]。

马丽[25]选择70例慢性扁桃体炎反复发作的患儿作为观察组，另选择同期收治的同症患儿70例作为对照组，均给予玉屏风散口服液治疗。观察组在此基础上辅以推拿治疗：定期对角孙、扁桃体穴、足三里穴进行按摩，以按、揉等方法将每个穴位按摩 400 次，然后对掐少商、商阳穴等穴位进行按摩，每个穴位按摩 100 次，对肩井穴进行提或者捏等方式的按摩，按摩 5 次，然后用清水进行漱口。1个月为1疗程，观察组的临床总有效率为90%，明显高于对照组的77.14%(P＜0.05)，且对照组在半年内的发作次数少于观察组。

4 结语

扁桃体炎是儿科的常见病、多发病，西医以抗感染治疗为主，但在抗生素使用日益广泛、抗菌谱越来越广的今天，存在着一定的耐药风险。中医对扁桃体炎的认识自古至今已有几百年，虽然古代医家对乳蛾的认识并不系统，但在病因病机、治疗上仍然对现代中医有着深远的影响。现代中医在古代中医的基础上，基本制定出了相对比较完善的辨证分型及论治方法，各医家根据化裁经方，或是自拟方药论治，在内治基础上，更是演变出了多种外治方式，形式多样，简便价廉，充分发挥了中医治特色与优势。