中西医结合治疗儿童过敏性紫癜的研究现状

刘雪杉，布仁巴图

(1.内蒙古民族大学蒙医药学院，内蒙古 通辽；2. 内蒙古民族大学附属医院，内蒙古 通辽)

0 引言

过敏性紫癜(allergic purpura)是一种常见的血管变态反应性疾病，也称为变应性皮肤血管炎。其主要临床表现为非血小板减少的皮肤紫癜、关节肿胀、消化道黏膜出血及肾炎等。发病年龄段主要集中于3-14岁的儿童及青少年，男性多于女性，冬、春二季频发[1]。过敏性紫癜属于中医学血证范畴，与中医古籍中的紫癜风、葡萄疫、肌衄相似。现代医学在治疗儿童过敏性紫癜方面无特效药，主要采取动态观察、对症治疗措施，包括去除病因、卧床休息、抗过敏、降低血管通透性、抗血小板聚集、抗凝、肾上腺皮质激素冲击、免疫抑制剂治疗等[2]。虽能暂时缓解症状，但并不能缩短病程及减少并发症的发生，且病情缠绵难愈，易反复发作。中医药对于儿童过敏性紫癜的治疗方面，具有缩短病程，减少并发症，疗效确切，减少激素、免疫抑制剂等药物的副作用。近年来，伴随着整合医学概念的提出，众多学者在治疗过敏性紫癜疾病方面多采用中西医结合理念，汲取优点，补足短板，进行了大量的临床研究，获得了显著的疗效，为临床医生治疗过敏性紫癜疾病拓宽了诊疗思路。现就该疾病的研究现状，做如下综述。

1 病因病机

1.1 中医病因病机

《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”。《中医儿科学》[3]认为正气亏虚是发病之内因，外感时邪及其他异气是发病之外因。小儿乃稚阴稚阳之体，外感六淫之邪易从火化，心主血、肝藏血、脾统血、而血又源于肾，病位在心、肝、脾、肾，病机之关键在于“风、热、虚、瘀、毒”。《实用中医儿科学》[4]认为该病多由内有伏热兼外感时邪而发病，外邪与伏邪相搏，损伤脉络，络伤血溢，阻塞脉络，风热毒瘀互为因果所致。病机主要为“风、热、毒、瘀”。丁樱[5]教授认为湿热伏邪是小儿过敏性紫癜发病的重要病因之一，湿热伏邪潜伏于机体内形成本病的内因，外感风热之邪致使内外合并，导致过敏性紫癜的发病，同时湿热之邪易兼夹风热、瘀血等致病因素，湿热之邪郁蒸日久，熏灼阴津，致使气阴损伤；另湿性重浊粘腻，夹热夹瘀，形成了该病的病情反复，迁延难愈的特点。国医大师周仲英[6]教授认为本病系内因和外因共同作用导致疾病的发生，患者素体正气亏虚，感受外邪，邪实正虚引动风热，并与瘀热、湿热交争，而瘀热之邪贯穿于疾病的始终。

由此可知，过敏性紫癜疾病的病机主要责之于“风、热、湿、毒、瘀、虚”。

1.2 现代医学病因病机

现代医学对于过敏性紫癜疾病的病因尚不能完全确定，其可能的病因包括感染(细菌感染、病毒感染及寄生虫感染等)、食物因素(海产品、禽类、蛋、奶等)、药物(抗生素类、解热镇痛药、奎宁类药物等)、其他因素(蚊虫叮咬、粉尘、疫苗注射、寒冷刺激等)。这些致病因素均可作为致敏因素，诱发机体发生变态反应，导致全身小血管炎症的发生。其发病机制尚不能完全明确，与免疫功能异常有关，主要是T细胞功能紊乱，导致B淋巴细胞多克隆活化为浆细胞，产生并分泌大量IgA、IgE和多种细胞炎性因子，形成IgA免疫复合物，沉积于血管内膜下，激活补体，致使中性粒细胞浸润并释放蛋白水解酶，使血管内膜层损伤，导致血管炎症反应。王庆谊，孟昭影[7]认为该病的发生主要是因为免疫功能紊乱所致，其中主要包括Th17/Treg失衡；Tfh/Tfr失衡；Th1/Th2失衡和Th2功能亢进；调节性B细胞功能异常；IgA1的异常沉积；内皮细胞受损；炎性因子异常表达等。张亮[8]认为HSP的发病具有遗传倾向，这与中医学认为的先天禀赋不足具有相似之处，众多的免疫学检验和病理学发现也证实了该疾病的免疫学影响，其中包括IgA在血管壁的异常沉积和细胞炎性因子的高表达等，另外环境因素、感染因素与多基因之间的相互作用是过敏性紫癜发展最相关的内在机制。杨旭霞[9]指出过敏性紫癜的发病机制主要包括机体的体液、细胞免疫功能紊乱，部分细胞因子的高表达，凝血系统的异常以及遗传因素相关。

2 分型

2.1 中医分型

中医学在整体观思想的指导下，采取辩证论治的原则，其中医分型依据认识的病因病机和疾病进展所处阶段的不同，其分型亦无统一标准。其中《中医儿科学》将紫癜分为风热伤络、血热妄行、气不摄血、阴虚火旺四型[3]。《实用中医儿科学》根据病因病机将小儿过敏性紫癜分为风伤血络、血热妄行、脾胃积热、瘀血阻络、湿热痹阻、气不摄血、阴虚火旺七型[4]。徐金星[10]主任医师在治疗过敏性紫癜疾病时将其分为急、慢性两个时期，其中急性期包括风热伤络型、血热妄行型，慢性期包括气不摄血型、阴虚火旺型。汪受传[11]教授将过敏性紫癜分为风热动血型、湿热痹阻型、热伤胃络型、气不摄血型、阴虚内热型五型。刘以敏[12]主任医师将其分为三期，分别为早期的风热伤络型；中期的热毒炽盛，热入营血，气营两燔型；后期热邪入血分，血热妄行，血热伤络型。辨证论治原则是中医学治疗疾病的灵魂所在，所以各医家对疾病的辩证分型亦呈现百家争鸣之象，但其辩证分型总则不离“风、热、湿、毒、瘀、虚”之病机。

2.2 西医分型

现代临床医学根据该病的临床证候表现，将其分为6型，包括单纯型：主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，典型以下肢及臀部多见，躯干较少累及。腹型：主要表现为除皮肤紫癜外，消化道毛细血管受累，出现腹痛、腹泻、呕吐及便血等症状，其中腹痛呈阵发性绞痛性质。关节型：除皮肤紫癜外，可表现为关节肿胀、疼痛、压痛等表现。肾型：在皮肤紫癜的基础上出现肾小球炎症反应，表现出血尿、蛋白尿及管型尿等表现。混合型：皮肤紫癜合并以上两种临床表现。其他：因病变累及眼部及中枢神经系统的器官，而表现出相应器官的临床表现，临床上较少见。

3 治疗

3.1 中医治疗

韩世荣[13]主任医师根据过敏性紫癜的病因病机及临床表现，将过敏性紫癜分为两大主证型：即血热型和气虚型，以血热型多见，部分兼夹瘀血、湿热等。治疗上分别以凉血清热，补气固血为法。血热型治法：清热凉血，止血消斑，用凉血五炭汤化裁，药物组成：生地炭、白茅根、仙鹤草各30 g，墨旱莲、紫草、茜草根各15 g，蝉蜕、川牛膝、地榆炭、棕榈炭、侧柏炭、枳壳、丹皮、大小蓟炭各10 g，甘草 6 g，水煎服，2次/d。气虚型治法：健脾养血，益肾消斑，主方用归脾汤加减治疗。若兼夹湿热加苦参、黄芩各10 g，栀子6 g；血瘀者可配用丹参、红花各10 g，三七、桃仁各6 g。

杨硕平[14]教授针对过敏性紫癜的治疗提出了“外驱邪气，内补正气”的辩证论治方法。将过敏性紫癜的治疗分为三期，分别是初期的风热证型治则以疏风清热，凉血止血。选方银翘散合过敏煎加味或消风散合过敏煎加味；热毒炽盛证以清热解毒，凉血止血为法，选方犀角地黄汤加味或犀角地黄合清营汤加味。中期的湿热互结证以清热化湿为主法。选方四妙丸加味对症治疗。在过敏性紫癜疾病的发生发展过程中，因失治、误治而导致疾病反复发作，迁延不愈。因久病失治，累及脾肾二脏，治疗上以补气健脾，养血止血为治疗原则。方用归脾汤加味对症治疗。

孙轶秋[15]教授指出过敏性紫癜疾病的发病机制为：风为先导，瘀热是关键。其遣方用药以“祛风清热 凉血化瘀”为法，自拟处方，主要组成药物为：生地、丹皮、赤芍、紫草、清风藤、海风藤、银花藤、大青叶、黄柏、牛膝、苦参、甘草。并指出上方适用于过敏性紫癜早期的风热伤络证。另该病初期多以实证多见，病久则见虚实夹杂之状；因此在临证过程中要根据疾病的临床表现随证加减。如关节肿痛加秦艽、威灵仙等祛风湿止痛；腹痛者加白芍、元胡、木香止痛治疗；肠出血加地榆炭、槐花炭凉血止血；水肿加车前子、茯苓皮利水消肿；头痛者加夏枯草、钩藤平肝阳止疼痛；尿中红细胞增多加大小蓟、茜草、紫珠草、侧柏叶止血治疗；尿蛋白阳性加六月雪、石韦、荠菜花、玉米须、鱼腥草减少尿中蛋白的排泄；尿中白细胞增多加车前草、白茅根利尿通淋；血胆固醇增多加白花蛇舌草、生山楂、泽泻降脂对症治疗。下肢有水疱性皮疹者加入祛风化湿之品，如白鲜皮、赤茯苓、地肤子；中焦湿热俱重，可用四妙丸加减；伴有荨麻疹者，可伍用五皮饮化裁。

3.2 西医治疗

去除致病因素：防止机体感染(细菌、病毒、寄生虫等)及消除局部病灶，避免可能引起机体自身发生变态反应的食物(海鲜类、禽类、肉、蛋、奶等)、药物(磺胺类、头孢类、青霉素类抗生素)及其他(花粉、尘埃、蚊虫叮咬等)因素的接触。

一般治疗：包括卧床休息，保证机体的水、电解质平衡及营养，大便隐血试验阳性者，可嘱患者流质饮食。消化道出血时应禁食。抗组胺药物的摄入如：盐酸异丙嗪、氯苯那敏、氯雷他定及葡萄糖酸钙等。静脉滴注维生素C、曲克芦丁等降低血管通透性等。

对症治疗：腹痛者可用山莨宕碱或阿托品解痉止痛治疗；消化道出血者可用西米替丁或质子泵抑制剂抑制胃酸对症治疗。呕吐严重者可用止吐药治疗。关节疼痛者可酌情应用止痛药治疗。肾型紫癜严重者可用抗血小板聚集、抗凝药物治疗。

激素治疗：对于严重胃肠道血管炎、关节肿痛和重型肾脏病变有一定疗效，有抑制抗原抗体反应、减轻炎性渗出、降低血管通透性的作用。常用泼尼松1-2mg/(kg·d)，顿服或分次口服。重症者可用甲泼尼龙5-10mg/(kg·d)，或地塞米松10-15mg/d静脉滴注治疗，症状减轻后改口服，疗程一般不超过30天，肾型患者可酌情延长用药。

免疫抑制剂治疗：适用于肾型患者。可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等治疗，服用数周或数月，用药期间应严密监视血象及肝肾功能的变化。

丙种球蛋白治疗：对于较为严重病例，可予丙种球蛋白冲击治疗，具有抑制补体的介导，减少炎性细胞因子的产生。

4 中西医结合治疗

王育红[16]将110例过敏性紫癜患儿随机分为2组，对照组55例，观察组55例，两组均给予氯雷他定片10mg/次，日1次；西米替丁注射液10mg/kg日1次；双嘧达膜片3-5mg/kg/d日3次。观察组在对照组的基础上给予犀角地黄汤治疗，处方药物组成：生地黄24g，牡丹皮9g，水牛角30g，芍药12g。日1剂，分2次口服，早晚各1次。治疗周期为10天。观察2组用药总有效率对比，其中对照组的总有效率为72.73%，观察组的总有效率为96.36%，提升程度明显(P＜0.05)。且与对照组患者血清CRP水平、腹痛缓解时间、皮疹消失时间及关节痛相比，观察组均获得明显改善(P＜0.05)。

石艳红，肖达民[17]将60例过敏性紫癜患儿分为观察组和对照组各30例。对照组给予西米替丁注射液0.2-0.4g/次，1-2次/天，静脉滴注；维生素C注射液1-2g/次，1次/天，静脉滴注。观察组在对照组治疗的基础上加用中药紫癜方治疗，处方组成为：青黛3g、红条紫草9g、牡丹9g、赤芍9g、侧柏叶9g、白茅根 9g、鸡血藤 9g、蒲黄 6g、血余炭 6g、怀牛膝 9g、甘草3g。用法用量：日1剂，煎煮成300mL的汤剂，3-6岁服1/3量，7-12岁服1/2量，13-18岁服全量，早晚2次服用。疗程为2周，观察2组的临床疗效。结果：对照组的总有效率为66.0%，观察组的总有效率为87.0%，疗效明显提升(P＜0.05)。治疗后观察组皮疹、关节肿痛的持续时间显著短于对照组(P＜0.05)。且2组可溶性细胞间黏附因子-1的浓度比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

唐中为[18]将过敏性紫癜风热伤络证患儿84例随机分为对照组和治疗组各42例，对照组给予氯雷他定颗粒5-10mg/d日1次口服；维生素C注射液1g/d日1次静脉滴注；复方芦丁片10-20mg/次2次/d口服。若消化道出血者，予止血敏0.1mg1次/d肌注；地塞米松磷酸钠注射液0.2mg/kg1次/d静脉滴注，最大剂量5mg，依据患儿病情调节药量。治疗组在对照组的基础上给予自拟中药清热凉血方，处方组成：紫草、侧柏叶、赤芍、牡丹皮、鸡血藤、牛膝、白茅根各9g，血余炭、蒲黄各6g，青黛、甘草各3g。日1剂，口服。2周后统计疗效。结果显示中药治疗组的总有效率为95.2%，对照组的总有效率为71.4%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

夏滨祥，徐红[19]以62例过敏性紫癜患儿作为研究对象，按照治疗方式分为对照组和治疗组，各31例。对照组给予常规西医治疗，应用西米替丁、维生素C、钙剂，静脉点滴，在给予抗组胺药物治疗，对于有严重肾炎患儿，则采用小剂量肝素合并环磷酰胺等免疫抑制剂。治疗组则在对照组的基础上给予中药治疗，处方药物组成：黄芪、旱莲草、桑叶、紫草、白芍、芡实各15g，丹皮、生地、女贞子、茜草、蝉蜕、防风、当归、山萸肉、五味子各10g，小蓟20g。水煎服，日1剂，分早晚2次饭后温服。比较2组的临床疗效，结果示：对照组的总有效率为70.97%，明显低于治疗组的93.55%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。证明了中西医结合治疗过敏性紫癜疾病临床疗效显著。

冯艳[20]将60例腹型过敏性紫癜患儿随机分为2组，各30例，2组均给予氢化可的松20mg口服，日1次；服用5-7天后改为泼尼松2mg/(kg·d)日1次，服用14天后逐渐减少药量直至停药，连续服药6周。治疗组在此基础上加用半夏泻心汤加减治疗，处方药物组成：三七2g，木香、川楝子、炮姜各5g，延胡索、丹参、半夏、香附、党参各10g，百合、炙甘草各25g，大枣10粒。少腹痛拒按加丹皮、五灵脂凉血止痛，腹胀明显加陈皮、砂仁理气除满，大便秘结加大黄泻下通便，脐腹痛拒按加桃仁、白芍活血止痛。水煎取汁100mL，日1剂，分3次口服。连续服用6周。结果治疗组的总有效率明显高于对照组(P＜0.05)，且治疗前后治疗组的IgA、C3、IgM、IgG、IL-4水平低于对照组(P＜0.05)，IL-2水平高于对照组 (P＜0.05)。

5 结语

国内外的研究报道提示儿童过敏性紫癜疾病的发病率有逐年上升的趋势。中医学和现代临床医学分别隶属于不同的医学体系，其在治疗疾病方面各有千秋。中医学针对过敏性紫癜疾病的治疗，其临床疗效肯定，但其辨证分型纷繁复杂，各家各执己说，并无统一的辩证分型标准，致使后续派方遣药治疗疾病的临床疗效得不到更好的保障。现代医学在针对过敏性紫癜疾病的治疗方面，多采取动态观察、对症治疗，其能使临床症状迅速缓解，但并不能从总体上缩短病程及减少该病的复发率。而采取中西医结合治疗之法，汲取了两种医学彼此的优势，弥补了各自的不足，经过了大量的临床数据证实，该治疗方法是一安全、科学、行之有效之法，值得临床广泛推广应用。