脊柱结核术后相关并发症的防治策略

张津，郭平德，唐晓栋，路凯，樊成虎

(甘肃省中医院，甘肃 兰州)

1 脊柱结核的基本概念

脊柱结核的发病率在全身骨与关节结核中当属最高，该病的产生与极为古老却破坏性很强的结核分枝杆菌密切相关[1]。脊柱结核也因个体差异的不同，最终的发展趋势也出现明显的分歧。资料显示，部分患者在被确诊为脊柱结核后，并不出现该病的典型症状，未经正规化治疗但病灶却逐渐愈合，在随访及复查中，影像学资料显示患者病变节段已融合，回报结果显示陈旧性脊柱结核。然而，大部分的患者在不采取治疗干预的情况下，病变范围不断扩大，部分脊柱结核晚期患者严重影响生活质量，给家庭及社会带来沉重负担[2]。

2 脊柱结核的手术治疗

2.1 颈椎结核

颈椎前路病灶清除，植骨融合内固定术是目前颈椎结核的常用术式之一，但前后联合手术能有效避免单纯一侧入路的局限性，缺点则是手术创伤大，手术时间较长，对患者耐受力有较大考验。

2.2 胸椎结核

胸椎结核的术式较为多样，除了前后入路外，经胸廓胸膜入路对于一些特定位置的病灶可以达到满意的手术效果[3]。近年来，随着微创观念的深入，胸腔镜下病灶清除术逐渐开展。

2.3 腰椎结核

腰椎结核的发病率在脊柱结核中占比最高，腰椎术式与胸椎也具有相似性，值得注意的是，由于腰椎存在腹膜后间隙，所以结核脓肿的探查需彻底。

3 脊柱结核术后并发症

3.1 应激性并发症

该类并发症主要包括溃疡和精神障碍等，通常在术后1-3天可出现。患者对手术的不耐受造成机体处于高度紧张状态，术前心理紧张，焦虑，自身健康状况不良，对麻醉的应激均可造成应激性并发症。

防治策略：(1)作为医务工作者，术前应与患者及家属良好的沟通，心理的辅导是十分必要的；(2)瞩患者术前禁止饮酒，停止吸烟；(3)术前应预估患者所需麻醉药量，术中掌握好麻醉深度及麻醉时间；(4)术者应尽可能缩小手术创伤，缩短手术时间，减少术中出血量；(5)术后医嘱应常规给予护胃、止血、糖皮质激素等治疗。

3.2 呼吸困难

由于解剖特定关系，一般行颈椎前入路手术时，术后患者可能会产生该类严重并发症，同应激症状一样，一般也发生在术后1-3 天。目前已知的造成该类并发症的原因多为：喉头水肿、切口内出血、颈髓损伤、融合的植骨块松动脱落等[4]。

防治策略：(1)术前一周应要求患者做气管推移训练，必要时可指导；(2)术中助手用甲状腺拉钩牵拉颈长肌时，切记暴力，拉钩动作尽量规范合理；(3)术后管床医师应每日观察患者伤口引流量，查看伤口颜色，出血量及渗出状况，耐心询问患者是否存在呼吸困难症状，定期给予伤口换药治疗，使敷料尽量干燥，同时，鼓励患者多做深呼吸训练，多做咳嗽咳痰动作；(4)术后患者的饮食应从流食开始，逐渐向普食过渡，进食时应多咀嚼，缓慢进食，禁忌进食时说话及谈笑，管床医师应嘱患者少进食冰冷刺激性食物。

3.3 脑脊液漏

造成该并发症的主要原因为：(1)在大部分的脊柱结核患者中，椎体病灶中的肉芽组织可能同骨坏死组织一起粘连在脊髓硬膜上；(2)有报道指出，部分患者会产生自发性的脑脊液漏；(3)术中的医源性损伤，硬膜破裂。

防治策略：(1)术者应在术前全面综合评估椎体病损程度及硬膜受压程度，制定较为稳妥的手术方案；(2)手术中，相关手术器械应准备充分，术中照明应良好，在术者打开椎管后，应格外谨慎，并严格止血；(3)在缝合深筋膜层时，缝合密度要大，不能出现缝合的空隙，使深筋膜层与外界相通；(4)管床医师应评价术后引流量是否与术前引流预估量一致，如果出现不符，应避免负压引流。

3.4 截瘫

随着医疗水平的不断提高，出现该类并发症的可能性较少，但术后截瘫多与手术中操作失误有关，这将严重影响患者生活质量，给家庭带来沉重负担[5]。

防治策略：(1)术者在手术前应对患者的影像学检查资料仔细评估，主要确认椎体附件是否有病损及程度；(2)术中，在对椎弓根进行破坏时，应动作轻柔，防止其对脊髓产生压迫。

3.5 感染

一般感染的原因为：(1)患者术前合并其他感染性疾病，入院后并未得到有效的控制；(2)术后护理并未及时；(3)患者围术期给予的抗生物使用不当；(4)术中医源性污染；(5)患者免疫力低下。

防治策略：(1)患者术前应积极治疗其他基础性疾病，控制感染源；(2)术前嘱患者进行肺功能锻炼及在床上训练大小便等；(3)术中应严格执行无菌操作；(4)术后复查血常规及C反应蛋白，以便调整合理的抗生素；(5)术后换药及拔除引流管均应及时，使伤口处敷料尽量干燥；(6)术后交代家属应细心护理；(7)如手术切口出现深层感染，在保守治疗不能治愈时，评估患者身体状况，考虑清创术。

3.6 植骨排异反应

该并发症出现概率低，主要表现为手术切口愈合能力不好，但敷料上的渗出物多为无菌性感染[6]。防治策略：如果给予保守治疗无效，考虑手术摘除植骨。

3.7 腹壁疝

腹壁疝的产生与手术方式有密切的关系，原因为：(1)术者手术时损伤相关神经；(2)术中缝合技术缺陷[7-9]。防治策略：提高术者手术熟练度及缝合技巧。

3.8 内固定松动、断裂[10-12]

常见的原因主要包括：(1)术前抗结核治疗效果不足、患者支具佩戴依从性不好、术后制动时间过短、术后应力部位过早负重；(2)术后手术部位遭受严重暴力打击；(3)内固定物未按规定时间取出；(4)椎弓根钉的规格选用不合理；(5)术中椎体的血管被破坏；(6)患者骨质不好，患有严重的骨质疏松；(7)术中的植骨收到炎症影响未融合。

防治策略：(1)术前应给予规范的抗结核治疗，及时复查相关实验时指标；(2)嘱患者佩戴支具的必要性，交代家属避免过早负重；(3)术中选取长度及直径符合的椎弓根钉；(4)术者应严格把握进钉的方向、位置、深度，做到一次成功，避免进钉后反复调整；(5)如在对翻修病人手术时，应尽量重建脊柱前柱的稳定性，延长固定节段，增加植骨量，选用尺寸较大的钛网，确保融合。

4 小结

脊柱结核术后并发症还有很多，例如低钾、麻痹性肠梗阻、植骨块移位、食管损伤等。总之，严格遵守抗结核治疗原则，选择敏感药物长期治疗，正确的手术入路，明确解剖结构及病损区的彻底清除，术后规范的护理和治疗，定期复查是预防并发症的关键。