痉挛性斜颈的中西医治疗进展

付玉，杨旭红

(成都中医药大学，四川 成都)

0 引言

痉挛性斜颈(spasmodic torticollis，ST)是临床上最常见的局灶型肌张力障碍疾病的一种，局限于颈部肌肉，以颈部肌肉间断或持续的不自主的收缩导致头颈部运动和姿势异常为特征[1]。ST 因早期症状轻微易被忽视，病变主要累及胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌及肩胛提肌等，可因劳动、运动、情绪激动等各种刺激诱发或症状加重[2]，严重影响了患者正常的工作和生活。国外流行病学调查[3-4]显示，ST 的发病率为5.7/10万～400/10 万。本病临床多见于30～40 岁的人群，男性略高于女性，起病大多缓慢，呈逐渐加重的趋势[5]。整理近几年相关文献，发现中西医治疗ST 效果较好，现综述如下。

1 中医治疗

1.1 病因病机

ST 的临床表现：颈部肌肉不自主收缩而致头颈部运动和姿势失常，根据症状可将其划分在祖国医学“痉证”范围之中。历代医家多从外邪侵袭与内伤两个方面来论述ST 的病因病机。其一是外邪侵袭，邪滞经络，《素问·至真要大论》言：“诸痉项强，皆属于湿”、“诸暴强直，皆属于风”，又《灵枢·经脉》有言：“经筋之病，寒则反折筋急”。此系“项强”、“强直”及“筋急”即为ST 的临床表现，其发病与风、寒、湿外邪侵袭密切相关，这奠定了外邪致痉的理论基础。其二是内伤气血亏虚，东汉张仲景在《金匮要略》中论述痉证病因病机为：风寒之邪郁滞太阳经脉，经脉气血不利致痉；平素阴血虚少，感邪后易燥化伤阴，阴血失于濡养，筋脉拘急成痉；误用汗下之法，更伤阴血阳气，阴阳两虚，四肢筋脉失于温润，拘挛强急致痉；产后血虚致痉[2]。张仲景在外邪致痉的基础上合并了内因，启发了后世内外因并举论述治疗痉证。现世也有不少医家提出了自己的观点，但都不外乎邪滞经络及气血亏虚这两大病因。符为民[6]认为，本病的病机是风寒湿外邪侵袭，致阳气受损，筋失温煦；或为肝肾亏虚，阴气失充，血不养筋；或为水不涵木，虚风内动，经络受扰。武连仲[7]认为，ST 的病机在于“痰闭神妄”，痰浊、湿热等病邪阻滞经络，上蒙清窍；或督脉失养、阴虚筋燥，致神机妄动，经筋结聚无常，拘挛弛纵混乱而发此病。王金贵[8]认为，此病病机为肝风内动、痰湿闭阻；或气血不足、筋脉挛急；或气机失调、神不内守。朱广旗[9]亦认为ST 发病多与肝肾亏虚、肝风内动、血瘀阻络相关，故他认为治疗该病以“补益肝肾，平肝熄风”为要，随证加减，方能显效。岳运青等[10]认为，本病病机多为风寒湿等外邪侵袭人体，直中经脉，造成筋脉拘急而引起了活动障碍；或痰湿内阻，升降失司，气机不畅，筋失所养导致；或肝肾不足，阴虚血少，肝风内动，风动则筋脉挛急项强而出现活动不利。李丽霞[11]认为，本病以督脉为本，筋脉为标；外邪侵袭，局部筋脉不通，调局部筋脉可助正气祛邪，为标；阴阳失调，阳动而阴不濡为本。

1.2 辨证论治

中医治病强调辨证论治，在ST 的中医临床辨证时，应首先辨清外感与内伤，属于外感者，再辨其邪气性质；属于内伤者，再辨其是属于素体亏虚、气血两虚，还是久病体虚、失治误治。另外，在ST 的治疗上，针灸治疗比口服中药治疗更广泛，故辨证取穴是治疗ST 的重要方面。

1.2.1 风寒湿外邪侵袭

风为百病之长，其性走窜，且易与其他六淫邪气合而为病。其与寒邪纠缠为风寒，与湿邪合为风湿，寒主收引，湿性重浊，壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失于濡养而致痉；或风寒湿阻遏阳气，筋脉失于温煦，故拘挛抽出而成痉。符为民[6]拟法：实肺气、温肺阳；拟方用药祛邪实肺气为先，风胜者则祛风散寒、解肌通络；寒胜者则祛邪胜湿；湿胜者则健脾燥湿。

1.2.2 痰湿内阻型

《素问·至真要大论篇》曰：“诸痉项强，皆属于湿”，痰湿内阻多因脾胃虚弱，运化失司而内生痰湿。痰湿闭阻清窍筋脉，气机升降失司，痰迷心窍而发此病；或为痰阻气闭，闭阻清窍，气郁化火，扰动神明，窍闭神妄，筋脉挛急而致痉。王金贵[8]依据《医学心悟》：“痫证，则痰涎聚于经络也……痫者，甚则瘈疭抽掣……虽有五脏之殊，而为痰涎则一，定痫丸主之”，在定痫丸的基础上因人制宜，灵活加减并认为可适量配伍调和肝脾之品。武连仲[12]以“五心穴”为主方，配丰隆、内关等穴以降浊涤痰，清灵脏腑；并以“五心穴”为主方，配以内关、太冲穴以疏肝解郁、开窍顺筋。

1.2.3 肝肾亏虚型

《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本……其充在筋”，言肝主筋，筋脉运动强健有力有赖于肝气和肝血的濡养；又有《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾”，今肝肾亏虚，肝气、肝血虚衰失于对筋脉的濡养而致肌肉痉挛、震颤；肝肾阴亏而生内风，筋脉拘急而为痉。朱广旗[9]拟法“补益肝肾，平肝熄风”为要，自拟方予以肝肾亏虚、肝风内动的患者14 剂即有明显效果，且电话随访1 年患者未再出现斜颈等不适。武连仲[12]以“五心穴”为主方，配复溜、照海以调补肝肾、滋阴熄风。

1.2.4 血瘀阻络型

王清任首提“气虚血瘀致痉”之说[13]，久病不愈，气血亏虚，血行不畅，瘀血内阻，筋脉失养而发痉病，故治疗当以活血化瘀，通络止痉为法。符为民[6]常借助虫类药来治疗痉挛性斜颈有血瘀的情况，虫类药性善走窜，有通行血脉，促进气血运行，消除瘀滞的作用，常用药物有水蛭、蜈蚣、地龙、全蝎、白僵蚕等；但虫类药使用时常注重配伍养血滋阴之品，如生地黄、白芍、当归等以避免辛躁伤阴；需要注意的是使用虫类药需掌握邪去而不伤正，中病即止的原则。伍国华[14]等以五脏俞穴(心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞)为主穴，配穴膈俞以达到活血通络的作用。

1.2.5 督脉失摄型

督脉为“阳脉之海”，总督六阳经，调节全身阳经经气，《素问·生气通天论》有言：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，督脉通于颈部，上入脑内，上至巅顶，若颈部过劳，损伤督脉，致督脉统摄失司，神明扰动，神气妄乱；或督脉受损，阳气不能濡润筋经，致筋脉挛急而发痉。李丽霞[11]选取四神聪、脑三针配合以通督调神。武连仲[12]拟强督振颓法，以督脉穴为主，多取风府、哑门、大椎、大杼等穴，刺25～30mm 深，以有向手足放针感为佳，可配用华佗夹脊穴。

2 西医治疗

2.1 病因

大多数痉挛性斜颈患者病因不明，少部分患者有家族史。痉挛性斜颈的发病机制尚不完全清楚，可能与基底核、丘脑、前庭神经等部位的功能障碍有关。继发性斜颈则有明确的病因，包括创伤、感染、代谢异常、中毒、某些药物反应[15]。

2.2 治疗方法

目前临床对于痉挛性斜颈的治疗主要是为了缓解症状、减轻痛苦、提高患者生活质量而针对病因对症治疗。临床上主要采用口服药物治疗、肉毒毒素注射治疗、外科手术治疗及脑深部电刺激术等。

2.2.1 口服药物治疗

口服药物治疗改善症状作用程度有限或持续时间短暂，疗效亦欠佳。可用于ST 治疗的药物包括抗胆碱能药物、抗多巴胺能药物、多巴胺受体激动剂等[15]。Greene 等[16]发现，与氯硝西泮、巴氯芬和其他药物相比，抗胆碱能药物是最有效的药物，但是长期大量使用上述药物可导致许多不良反应，包括智能减退、口干等。

2.2.2 肉毒毒素注射

A 型肉毒毒素注射治疗是当前治疗痉挛性斜颈的首选方法[17,18]。姚晴宇[19]研究发现A 型肉毒毒素长期治疗痉挛性斜颈是安全、有效的。钱晓芳等[20]在肌电图引导下采用A 型肉毒毒素进行局部多点注射，并于治疗前、后分别采用Tsui 量表进行疗效观察，注射前、中、后分别对症护理，其有效率为92.11%。

2.2.3 外科手术治疗

罗勇等[21]应用痉挛肌肉选择切除和颈部神经选择性切断术治疗强直型与阵挛型痉挛性斜颈，56 例强直型ST 组优良率为94.6%，22 例阵挛型ST 优良率为68.2%。王潞等[22]认为选择性周围神经切断术及肌切断术是治疗痉挛性斜颈最有效的方法，优良率为88%。王耿熙[23]观察副神经血管减压术治疗旋转型、侧屈型、混合型痉挛性斜颈的有效率分别为85.29%、90.7%、15.38%，得到结论副神经微血管减压术治疗不同病情旋转型、侧屈型ST 的有效性值得肯定，但不适用于混合型ST 的治疗。

3 中西医结合治疗

近年来，一些医家对中西医联合应用治疗痉挛性斜颈的效果表示满意。闫彦江等[24]采用口服桂枝加附子汤联合手术治疗，与单纯手术治疗作对比。结果：口服中药及实施手术治疗组治愈率85.7%，单纯手术治疗组治愈率47.4%。郁正红等[25]采用A 型肉毒毒素注射联合针灸干预治疗痉挛性斜颈。结果：治疗4 周后，治疗组颈伸肌、胸锁乳突肌MPF 值、AEMG 值均高于对照组(P＜0.05)，说明常规应用肉毒毒素辅以针灸干预治疗旋转型痉挛性斜颈具有协同作用。

4 总结

综上所述，痉挛性斜颈为顽症，许多病人迁延不愈，病因不明确，一般认为是锥体外系疾病。多数患者以头部和颈部姿势异常伴疼痛就诊，多成年起病，起病缓慢，大多活动时和(或)工作紧张时加重，休息后症状可减轻，睡眠时消失[26]。ST 发病因素较复杂，涉及遗传、环境等因素，因此还需进一步研究和证实。同时治疗ST 的方法也多种多样，临床研究表明，针灸治疗在缓解和治愈ST 患者的症状中比较有优势，中药治疗相对比较少用。目前首选的是西医疗法中的A 型肉毒毒素注射，西医口服药物治疗效果不明显易反复且副作用较大，而中西医结合治疗具有明显的优势，疗效稳定且安全可靠，值得临床推广。但是值得注意的是中医药治疗ST 目前没有统一的辨证分型标准和疗效判定标准，故还需进行长期观察等较科学的严密的临床研究，对其确切的疗效和作用机制进行深入探讨，以此进一步明确中医治疗的疗效，为本病提供新的治疗手段。