1例继发性甲状旁腺功能亢进患者行微波消融术后复发的临床报告

李丽娟, 李 佳, 王斐斐

(1. 长治医学院 研究生处, 山西 长治, 046000; 2. 山西省长治市人民医院 肾内科, 山西 长治, 046000;3. 长治医学院附属和平医院 肾内科, 山西 长治, 046000)

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)患者严重的并发症，在维持性血液透析患者中发病率可高达50%以上[1]。SHPT的严重性随着CKD的进展而逐渐加重，血钙、磷的异常，活性维生素D的缺乏和成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)过量均会引起甲状旁腺激素(PTH)水平升高[2]。PTH持续升高将会导致肾性骨营养不良、骨折、软组织及心血管钙化等不良后果[3]。目前治疗SHPT的主要方法包括药物治疗、手术治疗和局部介入治疗。近年来，经皮超声引导下热消融技术应用广泛，主要包括射频消融(RFA)和微波消融术(MWA)[4]。本研究对本院超声引导下MWA治疗SHPT术后复发1例进行分析，现报告如下。

1 临床资料

患者，女, 27岁，因“血液透析7年，外伤后左膝关节肿痛3 d”于2018年7月30日入院。患者2011年3月化验血肌酐>2 000.00 μmol/L, 诊断为尿毒症，开始血液透析, 5次/2周, 4 h/次，血管通路为动静脉内瘘。3 d前骑车跌倒后出现左膝关节肿痛，就诊于本科室。患者自幼有“癫痫”病史，平日口服苯巴比妥、丙戊酸钠抗癫痫治疗。入院查体: 体温37.30 ℃, 脉搏110 次/min, 呼吸频率20次/min, 收缩压、舒张压分别为150、96 mmHg。睑结膜苍白，心、肺、腹查体无阳性体征，左膝关节肿胀，局部皮温高，压痛阳性，活动受限，双下肢不肿。入院辅助检查如下。血常规: 红细胞计数2.30×1012/L, 血红蛋白70.00 g/L; 肾功能：尿肌酐812.00 μmol/L, 尿素氮22.00 mmol/L; 肝功能：白蛋白31.70 g/L, 碱性磷酸酶862.00 U/L; 电解质：钾5.56 mmol/L, 钙2.51 mmol/L, 磷1.99 mmol/L; 血清全段甲状旁腺激素(iPTH) 1 913.00 pg/mL。左膝关节磁共振提示左膝股四头肌腱断裂。甲状旁腺彩超提示，甲状腺两侧叶下极及中上部背侧均可见低回声结节，左叶下极大小0.47 cm×0.73 cm(宽×厚)，左叶背侧大小1.90 cm×0.80 cm×0.70 cm; 右叶下极大小0.50 cm×0.80 cm(宽×厚)，右叶背侧大小1.60 cm×0.70 cm×1.00 cm。

入院诊断: CKD 5D期、SHPT、肾性贫血、肾性高血压、左膝股四头肌肌腱断裂、癫痫。于2018年8月16日行“全身麻醉下左侧股四头肌肌腱断裂重建术”，术后继续治疗SHPT。患者2016年血清iPTH 达1 000.00 pg/mL, 曾行骨化三醇冲击治疗(2.00 μg, 3次/周，具体疗程不详)，效果不佳; 合并双膝关节及双根骨疼痛不适，伴面部增宽(下颌)。入院后给予规律血液透析3次/周, 4 h/次，骨化三醇冲击治疗(3.00 μg, 3次/周, 8周)，效果差, iPTH水平在1 300.00～2 018.00 pg/mL, 血钙在2.28～2.59 mmol/L, 血磷在1.34～1.99 mmol/L。患者目前有手术指征: ① iPTH持续>800.00 pg/mL; ② 药物治疗无效的持续性高钙和高磷血症; ③ 具备至少1项甲状旁腺增大的影像学证据，直径>1.00 cm且有丰富的血流; ④ 以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。考虑到患者刚做完股四头肌肌腱断裂重建术，住院期间出现进食后右上腹疼痛，腹部彩超提示胆囊结石合并胆囊炎，患者体型消瘦，营养差，血浆白蛋白低且合并贫血，手术风险较大，所以给患者行MWA。

术前完善凝血功能、肝肾功能、电解质、胸片、似物药物治疗抵抗。考虑到患者刚做完股四头肌肌腱断裂重建术，住院期间出现进食后右上腹疼痛，腹部彩超提示胆囊结石合并胆囊炎，患者体型消瘦，营养差，血浆白蛋白低且合并贫血，手术风险较大，所以给患者行MWA。

患者行心电图、心脏彩超等检查，术前1 d采用无肝素透析，于2018年10月13日行MWA。手术过程: 患者取仰卧位，术中超声进一步证实甲状旁腺4枚增生，腺瘤形成，常规碘伏消毒术野，铺无菌单, 1%利多卡因逐层浸润麻醉，甲状腺被膜外侧、甲状旁腺周围以生理盐水建立隔离带，超声定位下微波消融针插至甲状旁腺, 15 W多点消融，逐个将4枚甲状旁腺消融完全; 消融完毕后甲状旁腺超声造影，甲状旁腺未显影，完成手术。患者手术过程中及术后生命体征平稳，未出现颈部血肿、声音嘶哑等手术并发症。患者主诉术后双侧膝关节及双侧跟骨疼痛较术前明显减轻。术后20 min、1 d、2 d、1周、1个月、2个月iPTH水平分别为337.80、386.80、473.00、65.95、527.20、1 939.00 pg/mL。术后18 h复查血钙浓度为1.74 mmol/L, 当血钙浓度低于1.80 mmol/L, 给予静脉补钙，方案为“5%葡萄糖注射液250 mL联合葡萄糖酸钙注射液50 mL, 20 mL/h持续泵入，同时口服碳酸钙咀嚼片”，每12 h复查1次血钙，血钙维持在1.80～2.20 mmol/L时可以停止静脉补钙，口服碳酸钙咀嚼片0.50 g及骨化三醇0.50 μg, 均为3次/d, 根据血钙浓度调整补钙剂量，经过对症处理后，患者血钙维持在正常范围。

2 讨 论

SHPT主要表现为钙磷代谢紊乱、血清PTH分泌增多和甲状旁腺过度增生。对于SHPT的患者，控制钙、磷和PTH达标同样重要。KDIGO指南[5]建议, iPTH应维持在正常上限的2～9倍[5]。DOPPS研究[6]指出, iPTH>600.00 pg/mL与患者的全因死亡、心血管死亡以及心血管住院的高风险相关。KDIGO指南[5]建议, CKD G5D期的患者降PTH治疗可使用拟钙剂、骨化三醇或维生素D类似物，或拟钙剂与骨化三醇或维生素D类似物联合(2B)使用。该患者曾行骨化三醇冲击治疗，表现为对骨化三醇治疗抵抗。拟钙剂可抑制甲状旁腺细胞增生，起到“药物性甲状旁腺切除效果”[7-8], 可用于对活性维生素D抵抗的患者。该患者有癫痫病史，平日口服药物控制癫痫发作。本研究未给予患者西那卡塞治疗。KDIGO指南[5]推荐严重甲状旁腺功能亢进的CKD G3a～G5D期患者，如果临床或药物治疗失败，建议进行甲状旁腺切除术(2B)。对于长期维持性透析的患者而言，全身状况差，内环境紊乱，具有手术和麻醉双重风险。Pattou等[9]发现，对于术后复发的患者，由于首次手术引起解剖位置变化及纤维瘢痕生成，使再次手术有50%难度。刘清泉等[10]对MWA与手术切除治疗SHPT进行了比较，MWA组术中出血量、术后下床时间、住院时间明显优于手术组，术后1周、1个月、6个月, 2组iPTH、血钙及血磷值比较差异无统计学意义。

超声引导下经皮MWA已广泛用于肿瘤性疾病的治疗，如肝脏肿瘤、肾脏肿瘤、子宫肌瘤等。MWA的原理是利用微波使组织中的极性分子(主要是水)发生高频振荡而产生热量，使组织发生凝固性坏死[11]。目前甲状旁腺微波消融术主要在国内应用，章健全等[12]、赵军凤等[13]最早将超声引导下热消融技术应用于甲状旁腺功能亢进的治疗，对甲状旁腺腺体最大径<1.50 cm者使用RFA, 最大径≥1.50 cm者使用MWA, 术后iPTH、血钙和血磷水平较术前下降，达到手术切除的效果，患者的骨痛、瘙痒等临床症状得到改善，均未出现严重的并发症。于明安等[14]对34例SHPT患者行MWA, 术后1 d及1周患者iPTH、血钙和血磷水平较术前显著下降, 5例术后24 h内出现低钙血症，给予相应处理后好转，术后24 h内64.70%患者的骨痛、瘙痒、失眠、不安腿等症状消失, 35.30%患者上诉症状明显改善。Zhou L等[15]观察行MWA治疗的51例SHPT患者，平均随访11个月，术后iPTH、血钙、血磷水平均明显低于术前。肾移植后持续性和继发性甲状旁腺功能亢进的发生率约32.90%[16]。Li X等[17]报告了9例肾移植后SHPT的患者使用MWA治疗，术后1 d的iPTH、血钙、血磷水平明显低于术前，手术前后血肌酐、尿素氮无显著差异，且无重大手术相关并发症发生，随访过程中相关生化指标维持在目标范围。Diao Z等[18]共纳入26例严重SHPT的患者(iPTH>800 pg/mL并对药物治疗抵抗)，其中10例(38.50%)对MWA有反应, 16例(61.50%)无反应，无反应患者术后iPTH浓度并未下降到目标范围且iPTH浓度术后逐渐增加，在3个月随访中增加至基线水平，认为MWA在维持性血液透析的严重SHPT患者中相对无效。

本例患者维持性血液透析7年，曾多次行骨化三醇冲击治疗, iPTH水平维持在1 336.00～2 018.00 pg/mL。此次MWA术后20 min、1 d、2 d、1周、1个月、2个月iPTH水平分别为337.80、386.80、473.00、65.95、527.20、1 939.00 pg/mL。iPTH水平术后20 min迅速下降，较术前下降83.30%, 据文献[19]报道甲状旁腺切除术后20 min iPTH较术前下降80.00%表明手术成功。患者术后1、2 d的iPTH水平较术后有所上升但仍低于500.00 pg/mL, 之后逐渐下降至术后1周的最低水平65.95 pg/mL, 然而术后1个月时iPTH水平开始迅速上升，术后2个月时iPTH升至术前水平1 939.00 pg/mL。此现象与国内研究[12, 20]报道的MWA术后3～8个月iPTH开始反跳且很少恢复至原水平不一致。目前，对于MWA术后复发的观点主要为术中甲状旁腺消融不完全和存在异位甲状旁腺。本例4枚增生的甲状旁腺消融完毕后行甲状旁腺超声造影并未见甲状旁腺显影，表明当时未残留组织或残留组织无血流，但患者术后2个月复查彩超提示甲状腺两侧叶下极及中上部背侧可见低回声结节，部分可见点条状血流，考虑可能术中残留少许甲状旁腺细胞或组织在超声造影时未显影，术后随着透析时间的延长，血钙磷紊乱，残留组织重新获得血供出现增生; 患者术前及术后均未进行全身核素扫描等检查，无法判断患者是否存在异位甲状旁腺。患者iPTH水平反跳后，再次尝试行骨化三醇冲击治疗(2.00 μg、5次/2周，于每次透析结束当晚口服)，经过近2个月的冲击治疗，患者目前iPTH水平维持在300.00 pg/mL左右(术后4个月)，提示对于那些MWA术后iPTH水平未降至目标范围或复发的患者，具有再次使用骨化三醇冲击治疗的机会。

本例患者术后18 h复查血钙浓度为1.74 mmol/L, 出现低钙血症，但患者无口周、手足麻木感、乏力等低钙血症表现，经过静脉联合口服补钙等处理，患者血钙维持在正常范围，患者术后出现低钙与术后PTH骤降、骨骼快速摄钙引起“钙饥饿”有关。患者术后血磷在0.41～0.91 mmol/L, 一直处于低水平状态，考虑与患者因胆囊结石原因进食蛋白少及可能存在无动力性骨病有关。

MWA目前主要应用于不能耐受外科手术治疗及不愿意手术治疗的患者，且多数研究者认为MWA可有效降低血清iPTH、血钙、血磷水平，可达到与手术切除相似的结果，且具有创伤小、操作简单、可重复使用等优点，但对操作者技术要求较高，目前尚缺乏大规模、多中心、随机对照研究。