自体软骨在鼻整形中的应用及其并发症的预防研究进展

2020-12-29韩维鑫

微创医学 2020年5期

韩维鑫

(天津市第三中心医院整形美容科，天津市 300170)

【提要】自体组织材料具备多功能特性，在各类型鼻整形手术中的应用较为普遍。相较于生物合成材料、异体材料，自体组织材料的相容性强，很少发生感染、穿破皮肤等不良情况，在整形外科中备受临床医师欢迎，其中以自体软骨最为常见，其范畴广、种类多，但难免存在各类问题及并发症，科学、有效的预防措施可以达到良好的鼻整形手术效果。

鼻整形是指对鼻部进行整形的外科手术，其能够缩小或增加鼻子大小，改变鼻头或鼻梁形状，使外扩鼻翼变窄，或者改变鼻子和上嘴唇之间的三角区域。除此之外，该术式还可对鼻部先天缺陷、后天伤害进行矫正，甚至有助于减轻一些呼吸问题[1]。鼻整形术的专业性强，手术过程中涵盖的相关内容较多，稍有不慎，便会引发各类并发症。以往的鼻整形术中主要应用生物合成材料，因其出现移位、排斥、血肿、感染、轮廓可见等诸多问题，现已逐渐被自体软骨替代[2]。在鼻整形材料的选择中，自体软骨优势明显，取鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨等，在鼻根、鼻背、鼻翼、鼻尖等多个部位进行整形，不仅具备多元功能特性，而且并发症少[3]。然而，在实际操作中仍会存在一些供区、受区并发症，导致整形效果不佳。临床上应关注鼻整形问题，发挥自体软骨作用，并对既往生物合成材料进行替代，在控制并发症的同时可达到良好的鼻整形效果。现对自体软骨在鼻整形中的应用及其并发症的预防进行综述。

1 鼻整形移植材料种类和应用

鼻整形手术效果在很大程度上受移植材料的影响。移植材料的种类比较多，可概括为以下三种：取自同一个体的自体移植物；源自同一类生物但非同一个体的同种异体移植物；经生物合成可置入人体的生物材料移植物[4]。其中，同种异体移植物很容易受组织免疫学因素影响，甚至发生排斥反应，目前已很少使用。生物材料移植物包含的种类非常多，如硅胶假体、多孔高密度聚乙烯、人类脱细胞基质等。在亚洲地区，生物材料在鼻整形中的应用普遍，而欧美地区则较少见，这与亚洲人鼻部解剖结构特点、患者需求、整形外科医师习惯等相关[5]。生物材料移植物的优势明显，如获取和使用便利、供应方面无限制、无需考虑供区损伤问题等。然而，其仍难免存在移位、轮廓外显、感染、材料穿出、异物反应、功能障碍等并发症[6]。因而，临床上此类材料的使用尚存在争议，需进一步对其安全性、远期效果进行考量。

既往自体组织移植物以鼻中隔、耳甲腔软骨较为常见，如今肋软骨也逐渐被纳入考量范畴。鼻部整形及修复手术种类多而杂，可细分为鼻中隔延伸移植、鼻中隔撑开移植、鼻背外置移植等，其中鼻中隔软骨应用普遍，其优势在于能够在同一手术切口下操作，无需额外暴露手术视野，并且一些鼻中隔软骨被去除之后，还能使气道问题得到有效改善，甚至可以解决鼻中隔偏曲问题[7]。然而，鼻中隔软骨属于支架组织，倘若过度切除，会使鼻背丧失支撑力，引起塌陷，需将移植物大小控制在3 cm×1 cm～4 cm×1 cm。亚裔人群的生理特征决定了其可提供的软骨量较少，鼻中隔软骨片薄，支撑力弱，无法实现高强度支撑[8]，而自体耳软骨弹性强，自耳后入路，把外耳凸面暴露出来，获取的移植物大小为3 cm×2 cm；又因其具备弧度、韧性优势，在鼻尖塑造、鼻小柱填充中的应用效果非常好。完成耳软骨切除工作之后，雕刻成楔形，插入鼻小柱，用作支撑，使鼻基底保持稳定，保障术后鼻尖突度[9]。针对重度鞍鼻畸形、二次鼻整形术患者，鼻中隔软骨损失或者无使用价值，患者又需大量移植物进行重建、修复，可同时使用耳屏软骨、假体实施鼻尖部整形，优势在于无论切口还是供区的损伤均比较小，但缺陷是骨量不足[10]。借助耳软骨垫高鼻背，早期效果明显，但经过一段时间后，鼻背表面会存在不规整问题。自体肋软骨供量充足，又具备强度优势、多元功能特性等，在鼻整形中的应用非常普遍，加之切取技术的日益成熟，故极具应用发展空间。

2 自体软骨的获取技术

耳软骨、鼻中隔软骨获取的操作过程简便，并发症少。通常耳甲腔软骨会被用作移植物，经前、后入路获取，其中后入路经耳背切开，隐蔽性强，仅可切除耳甲腔内软骨，否则很容易改变耳廓形态。取出软骨后，对供区进行止血处理，用凡士林纱布对耳甲腔进行填充处理，以规避耳软骨供区出血问题[11]。切取鼻中隔软骨时，按照鼻整形飞鸟状切口入路，把内、外侧脚联合的穹窿部暴露出来，逐步把鼻中隔软骨剥离，需注意的是避免发生鼻中隔穿孔，该过程中会用到中隔软骨旋转刀把软骨切除，并在鼻背、尾侧保留“L”形支撑，宽度以7 cm为宜，须保持鼻支架、软组织的支持力正常，以免造成鼻部塌陷[12]。

鼻畸形重建中将肋软骨用作移植材料最早可追溯至十九世纪末期。既往肋软骨切除术对表皮、皮下组织、筋膜、腹直肌鞘进行逐层解剖，把肋软骨暴露出来，继而整块取出，按照移植部位特点进行雕刻。但这会导致气胸，并且手术时间长、创伤大，会造成胸廓畸形，引起供区疼痛，引发瘢痕增生[13]。曾有研究[14]改良传统术式，借助刀片，依据所需切除块状软骨，保留肋软骨下缘，因肋骨弓具备连续性，术后软骨疼痛问题得到了有效控制。除此之外，保留软骨膜的肋软骨切除、取出及剩余软骨碎片回植入软骨膜腔，能够规避无效腔问题。上述技术均能够获取肋软骨，经不断改进和发展，使软骨供区并发症问题得到了有效控制，为软骨在鼻整形术中的应用奠定了良好基础。

3 手术并发症及预防

无论鼻整形术还是自取软骨，均具备有创特性。虽然手术优势明显，无需考量排斥性问题，但供区、受区难免存在并发症问题。供区并发症主要表现为气胸和胸膜破裂、供区瘢痕、血肿和血清肿、供区疼痛；受区并发症体现在肋软骨弯曲、感染、移位/穿出、自体软骨吸收等方面。实际操作中，应关注并发症的发生，从多个方面给予科学、有效的预防，将鼻整形过程中的损伤降至最低，达到良好的整形效果。

3.1 供区并发症在鼻中隔软骨、耳软骨等自体软骨的获取中发生的并发症并不是很严重，若出现供区血肿、血清肿等症状，常规手术便可彻底止血。临床上可通过油纱布、棉球加压包扎进行处理。倘若手术期间未遵循无菌操作原则，或者整形医师专业水平低，则很容易出现供区感染、耳廓变形、鼻中隔穿孔等问题[15]。通常耳软骨供区以耳后入路为主，术后瘢痕隐蔽性强，鼻中隔供区从鼻整形手术切口进入，无需增加额外切口，绝大多数患者都能够接受供区瘢痕。切取肋软骨过程中，易引发各类并发症，包括气胸、胸膜破裂、感染、瘢痕、供区疼痛等。

3.1.1 气胸、胸膜破裂在术中仔细解剖，保留软骨后膜，可有效预防此类并发症。辅之以内镜可对医源性气胸、胸膜破裂进行有效预防。针对胸膜破裂问题，予一期缝合处理。反之，气胸则实施胸腔引流法，排出气体后即可拔除。在供区倒入生理盐水，实施正压通气，检查有无气泡产生，即可判断是否发生气胸、胸膜破裂。

3.1.2 供区瘢痕年轻女性对美容效果非常在意，实际操作中应将胸壁切口长度控制在3～5 cm，以规避瘢痕问题。但切口过小，可供切取的肋骨小、软骨量有限，很容易对手术效果产生影响。故而在保障软骨用量的前提下，取最小切口，逐层对合缝合，经脐内镜取肋软骨均能够对瘢痕问题进行有效控制，但会延长手术时间。针对胸壁增生性瘢痕可以采用硅凝胶、硅酮贴片等方式处理。

3.1.3 血肿、血清肿潜在的腔隙内积聚渗血、浆液等，术中彻底止血能够规避血肿问题。例如，切取中央肋软骨，将部分软骨保留下来能够对血清肿问题进行有效规避。曾有研究[16]切取整块肋软骨，但把软骨膜完整地保留下来，完成三维肋软骨支架雕刻后，把剩余肋软骨切成小块，在软骨膜袋内回填，消除无效腔。该方式利于软骨再生，保持原有肋软骨连续性还能够对血清肿问题进行有效规避和控制。

3.1.4 供区疼痛在供区部位放置小号灌注导管，注射局部麻醉药物，或者口服镇痛药物等，可有效控制术后疼痛，缓解患者在整形过程中的痛苦。

3.2 受区并发症不同于人工合成的生物材料，自体软骨与受区组织相容性好，组织异物、机体免疫排斥反应等不常见。耳软骨在自身弧度、柔软度方面极具优势，在鼻背移植应用过程中很可能会面临鼻背不平整问题，针对该情况，需对其进行处理，以颗粒状形式移植。在鼻整形材料中，鼻中隔软骨较常见，手术受区并发症少，但针对多次修复、外伤已用尽鼻中隔软骨者，其供应量不足。在鼻整形中使用肋软骨会引发各类受区并发症，如肋软骨弯曲、感染、移位/穿出、移植物断裂、移植物吸收等。

3.2.1 肋软骨弯曲研究显示[17]，在肋软骨鼻整形术中，肋软骨弯曲的发生率高达15%。研究显示[13]，绝大多数肋软骨移植弯曲发生在手术最初15 min内，甚至可持续至术后。正确的解决方法为结束软骨雕刻，或者将其移植入受区之前在生理盐水内浸没，以此达到良好的防弯曲效果。曾有学者[18-19]使用肋软骨中央部分对鼻背移植物进行雕刻，使弯曲的可能性降低，这已成为整形医师雕刻肋软骨用作鼻背移植物的基本标准。

3.2.2 感染在自体软骨移植中感染较常见，完成软骨移植工作后，可能出现感染，但由于感染程度轻微，可通过抗炎、引流解决问题。

3.2.3 移位/穿出自体软骨移位/穿出问题的主要原因为整形医师技术水平低。针对这一问题，最有效的解决方法为加强整形医师的培训，不断提升其专业技术水平。

3.2.4 自体软骨吸收自体软骨吸收为鼻整形中的一大问题，直接影响手术美学效果，导致鼻背形态不完整、鼻背高度降低等[20]。一直以来，患者都很关注软骨吸收问题，但有关该问题的临床研究并不是很多。当前尚无特定指标评价软骨吸收问题。