微创理念在胫骨横向骨搬移术治疗重度糖尿病足中的运用

花奇凯

(广西医科大学第一附属医院骨关节科，广西南宁市 530021)

众所周知，糖尿病足一直是困扰医疗界的难治性疾病，呈现高发病率、高致残率、高死亡率、高花费的特点。据统计，全球糖尿病患病率约为6.3%，不同国家和地区的差异较大(介于1.5%～16.6%)，其中25%的患者会并发糖尿病足[1-3]。按照Wagner分级，3级或以上的严重糖尿病足患者中，90%的患者最终需要截肢，且截肢后5年的死亡率高达25%～50%[4-5]。因此，临床上迫切需要探索新的治疗方法以促进重度糖尿病足的愈合和提高保肢率。近年来，我国医生率先运用胫骨横向骨搬移治疗重度糖尿病足，取得了很好的疗效，保肢率达到95%以上[6-7]。作为治疗重度糖尿病足的新技术，虽然在我国骨科学界已有较充分的交流[8]，但在医学界仍知之甚少。鉴于此，现将胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的理论来源及发生、发展概况与各位同道分享，以期对糖尿病足的治疗和研究有所裨益。

1 胫骨横向骨搬移术的原理及缘起

1989年，苏联骨科医生Ilizarov经过总结长期的临床实践经验及动物实验的研究数据后，在《美国临床骨科及相关研究》(ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch)上发布了“张力-应力法则”[9-10]，此法描述了一个再生的临床规则，即给予活体组织施加稳定的、缓慢的、持续的牵张应力可以刺激该组织活跃地生长及再生。受益于“张力-应力法则”，全世界的骨科医生治愈了大量的骨不连、骨缺损和骨髓炎患者[11]，这些疾病原本都是非常棘手的骨科难题，患者常面临着截肢的危险。“张力-应力法则”一开始主要应用于“牵张成骨”方面，最为大家所熟知的应用就是“断骨增高术”。随着这项技术的深入应用，有学者在实践牵张成骨的过程中，观察到骨骼再生的过程伴随着血管再生的现象，这个现象提示了“张力-应力法则”可应用于缺血性疾病的治疗[12]。经典的“张力-应力法则”多应用于长骨截断后顺着肢体的纵轴进行牵拉成骨，此为“纵向骨搬移”，而缺血性疾病骨骼本身没有病变，不适用截断长骨后的“纵向骨搬移”。按照同样原理，只需要在长骨干上形成骨片，使用特定的构型，将骨片垂直于肢体纵轴进行缓慢搬移，同样可以刺激肢体再生血管，缓解肢体缺血的病理状态，此即“横向骨搬移”的原理、方案及目的。由于大多数的缺血发生于小腿及足部，故“横向骨搬移”基本上都在胫骨部位施行，此即“胫骨横向骨搬移”的由来。

2 胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的现状

2000年，我国曲龙教授首先报道应用胫骨横向骨搬移技术成功治疗脉管炎病例[13]。经过长期的临床积累，证明胫骨横向骨搬移在治疗脉管炎方面效果显著[14]，亦证实了胫骨横向骨搬移术能确实地改善下肢缺血性疾病的病理状态[15]。受此启发，广西医科大学再生医学及骨科团队于2013年开始将胫骨横向骨搬移技术运用于重度糖尿病足的治疗中[6]，历经数载，迄今治疗重度糖尿病足患者已达500余例。患者随访时间7～72个月，平均32个月，经胫骨横向骨搬移技术治疗后患者的保肢率达96.1%(496/516)[16]。其中136例随访2年，其溃疡愈合率为96.3%(131/136)，截肢率为2.9%(4/136)，溃疡复发率为2.9%(4/136)，再发率为1.5%(2/136)。患者溃疡愈合后基本无疼痛，可用患肢行走。治疗后3个月足部血流速率由术前的(8.0±2.4)mL/(100 g·min)增加至(24.0±5.0)mL/(100 g·min)(P=0.004)，血流量由(1.30±0.33)mL/100 g增加至(2.50±0.29)mL/100 g(P=0.030)[7]。笔者团队曾阶段性地将胫骨横向骨搬移术治疗重度糖尿病足等的临床及基础研究结果和经验教训陆续发表于国内[16-21]及国际杂志[7，15]，并在各级骨科学术会议中与同道们进行交流，反响良好。目前国内跟进该技术的同道日见增多,已成立了胫骨横向骨搬移的相关学组：2019年5月在北京成立中国医师协会骨科分会骨搬移治疗糖尿病足学组，2019年9月在武汉成立中国中西医结合学会胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足及微血管网再生专家工作委员会，其推广与研究工作方兴未艾。

3 微创理念在手术方案改良中的运用

初期施行胫骨横向骨搬移技术的皮肤切口较大，为12～15 cm，制成的骨片也较大，为10 cm×2 cm[6]。该手术方案虽疗效满意，但也存在一些不足：因较大的手术创伤导致手术切口感染，甚至皮瓣坏死和骨折偶有发生，并且骨片横向向外迁移3周后，患者需就地等待3个月，待骨愈合后方可拆除外固定调节器。一方面因佩戴外固定调节器时间较长而影响生活质量，另一方面骨愈合后形成的骨隆起外形导致患者偶有抱怨。因此笔者团队在临床治疗中逐步改良原有的方案：首先运用“骨搬移手风琴原理”——将骨窗向外搬移后再反向搬移使骨窗复位，可避免骨隆起外形。其次经过论证，将骨窗缩减为 5.0 cm×1.5 cm，制作骨窗部位确定在胫骨近段，这样较原先在中段制作骨窗的生物力学稳定性大为提高，可有效防止术后骨折。此外，运用微创截骨技术及皮肤窗移动原理可将手术切口控制在3 cm左右，从而有效避免了皮肤切口坏死及感染[7，16，21]。不论是缩小切口还是缩小骨窗都秉承了微创医学理念和原则，也借助了微创的技术和器械。与此同时，笔者团队用一台远离病灶的微创骨科手术治愈了一例巨大的、深在的糖尿病足溃疡，也是一种另类微创治疗的体现。同时期国内学者亦在微创截骨进行胫骨横向骨搬移手术方面颇有研究，发表了相关的应用文章[22-23]。

4 展 望

近几年来，多个医疗机构进行了胫骨横向骨搬移技术的临床实践，验证了此技术独特、优异的临床疗效[24-28]，国内已有百余家医院将此技术运用于重度糖尿病足等肢体缺血病例的救治。经过业界专家学者们的多次共同讨论，由笔者执笔形成的“胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足专家共识”已于近期发表[8]，可供治疗糖尿病足的同道们参考。虽然胫骨横向骨搬移术已经展示了较好的临床疗效和应用前景，但作为一项新兴技术仍有待于进一步的完善和挖掘。在技术层面，我们仍要继续追求治疗的微创化，同时需要不断地改良器材，使之轻量化及智能化，以期不断改善患者的治疗体验；在理论层面，我们应从临床现象出发，不断地探索、发掘其内在的发生、发展机制，从而为追求更好的临床效果及更佳的临床治疗体验提供理论依据。目前胫骨横向骨搬移技术的临床运用已经展现了足够的潜力，相信该技术的不断进步必将为社会、家庭的和谐幸福，提供更大的帮助。