脑肿瘤术后患者植入输液港相关感染危险因素分析

熊丽娇 范新娟

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 神经外科 & 三峡大学 神经病学研究所， 湖北 宜昌 443003； 2.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 眼科， 湖北 宜昌 443003)

脑肿瘤患者经外科手术切除肿瘤后多接受放化疗综合治疗。长期多次静脉输注化疗药物、胃肠外营养支持及其他辅助性用药，对外周血管的刺激及损伤较大，可引起静脉炎，影响临床治疗效果[1]。完全性植入式输液港(totally implantable access port，TIAP)在临床已较多应用于恶性肿瘤患者的长期化疗输液。TIAP手术难度低、并发症少，无明显气胸、血胸、静脉炎等，而且使用时间长，整体效价比优势明显[2]。我院也开展了TIAP应用于肿瘤及重症患者的长期输液，取得了较好的临床反馈。随着TIAP的广泛开展，不断有研究报道TIAP相关并发症，如感染、静脉血栓、导管异位[3]。颅脑手术的创伤大、康复缓慢，肿瘤患者的并发症发生率明显高于非肿瘤患者[4,5]。但目前对脑肿瘤患者术后接受植入TIAP后的相关风险尚未阐明。本研究旨在探讨脑肿瘤术后发生TIAP相关性感染的临床特征及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过我院医学伦理委员会审核，回顾性分析2017年10月～2019年11月，脑肿瘤术后接受TIAP植入患者的临床资料。所有研究对象随访时间截止TIAP植入术后4个月，或取出输液港、患者死亡等。对患者的一般资料，包括性别、年龄、合并症、身体质量指数(body mass index，BMI)、预防使用抗生素、TIAP植入部位、手术场所、患者管理、导管直径、发生上肢静脉血栓及细菌培养进行回顾性分析。

1.2 研究纳入及排除标准

纳入标准：①所有脑肿瘤患者符合临床诊断标准，术后病理支持；②脑肿瘤患者接受手术治疗，术后行TIAP植入术；③在我院定期行TIAP输液港护理、维护；④年龄>18周岁。

排除标准：①系统感染先于输液港局部感染者；②TIAP术前存在系统感染者；③合并重要器官功能衰竭者。

1.3 TIAP植入方法

所有TIAP手术操作在无菌室(PICC室、介入室)进行，其中胸壁港和肥胖、高龄患者的上壁港在介入室完成，PICC室主要进行部分上壁港植入，由具有丰富手术经验的肿瘤介入医师、PICC术者及护士配合完成。

上壁港植入：严格无菌消毒操作，在血管超声仪辅助定位插管，以右上臂肘关节以上7～15 cm，首选无扭曲的、分离的贵要静脉。超声引导下用21 G穿刺针穿刺目的血管，导丝引导下置入微导管鞘，在移出血管扩张器后依次送入输液港内导丝、导管鞘及5 F或6.5 F导管。X线可视下将导管送至上腔静脉和右心房连接处，抽回血确认通畅，以0.9%生理盐水冲洗导管。后续建立3～4 cm皮下隧道、1.5～2 cm囊袋，经确认导管、输液港位置，输液导管通畅性后完成手术操作。胸壁港植入：在介入室完成，港体植入选择胸大肌的浅层筋膜，囊袋大小适宜，以0.5～1 cm厚度，但要避开有淋巴结转移和皮肤受损部位。

1.4 输液港使用和维护

依据《2016美国输液护理学会制定的输液治疗实践标准》[6]进行维护和使用。每次输液前，通过注射器冲洗导管评估通畅性；连续输液时，输液接头、敷料、针每周更换；当敷料潮湿、污染，接头污染、损伤时立即更换；治疗间歇期，每月维护1次TIAP；对患者及家属进行定期的TIAP维护知识教育。

1.5 TIAP相关感染诊断

TIAP感染分为局部感染和导管相关血流感染(系统感染)，其中局部感染包括局部皮肤、皮下隧道、囊袋及输液港体内感染。导管相关血流感染，临床定义为系统炎性反应，体温>38 ℃，伴或不伴白细胞增高，另可出现寒颤、低血压等临床表现。抽取港体内、外周血行细菌培养和药敏试验，根据试验结果选择相应的抗生素进行系统治疗。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般临床资料

共纳入255例脑肿瘤术后植入TIAP的患者， 24例(9.41%)发生TIAP感染。将患者分为TIAP感染组和无感染组。如表1所示，TIAP感染组男性13例(54.17%)，无感染者组男性126例(54.55%)，差异无统计学意义(P=0.972)。TIAP感染组平均年龄62.31±14.68岁，明显高于无感染组54.63±11.75岁(P=0.000)。TIAP感染组合并糖尿病比例(45.83% vs. 22.94%，P=0.014)、其他部位感染比例(29.17% vs. 13.42%，P=0.039)均高于非感染组。而两组间肺部感染比例、高血压发病率、BMI、预防性使用抗生素情况均无明显差异(均P>0.05)。

表1 TIAP患者临床一般资料

2.2 TIAP相关操作对感染的影响

对TIAP相关操作进行分析，详见表2。TIAP输液港植入部位选择上，两组均以上臂港为主，两组间无明显差异(P=0.460)。TIAP手术场所比较，选择PICC置管室和介入室对感染无明显影响(P=0.348)。同样的，导管直径对TIAP感染无明显影响(P=0.846)。TIAP感染组发生上肢静脉血栓比例明显高于无感染组(P=0.018)。值得注意的是，感染组患者TIAP门诊管理随访的占比(37.50%)明显高于无感染组(15.58%)，差异具有统计学意义(P=0.020)。这提示与住院患者相比较， TIAP患者的门诊随访、维护及日常护理宣教存在较多不足。

表2 TIAP操作相关指标比较

2.3 输液港及外周血细菌培养

所有TIAP相关感染患者均进行输液港取样细菌培养和外周血培养，其中输液港细菌培养阳性者21例(87.50%)，而外周血培养阳性者仅7例(29.17%)。输液港培养阳性细菌中金黄色葡萄球菌14例(66.67%)，表皮葡萄球菌3例(14.29%)；外周血培养阳性7例中，主要为金黄色葡萄球菌，详见表3。

表3 TIAP感染者细菌培养结果[n(%)]

2.4 TIAP感染及治疗分析

如表4所示，TIAP感染平均于TIAP植入29.62 d后发生，提示术后1月是感染的高发时间点。在TIAP相关局部感染中，局部皮肤感染9例(37.50%)，隧道内感染7例(29.17%)，囊袋感染3例(12.50%)，输液港体内感染5例(20.83%)，合并系统感染15例(62.50%)。8例患者TIAP感染发生后暂停输液港使用，并予以抗生素治疗。14例患者经过取港手术，再辅以抗生素治疗痊愈。2例患者采用抗生素联合导管锁治疗痊愈。所有感染者当中保港成功者10例(41.67%)，抗生素治疗时长平均6.32 d，未发生患者死亡情况。

表4 TIAP感染者情况分析

3 讨论

恶性肿瘤患者在术后主要以静脉输注化疗药物、胃肠外营养支持、辅助药物为主，长期反复静脉穿刺、化疗药物输液导致了严重的静脉炎、局部组织坏死，额外增加患者经济负担。相对于其他中心静脉置管，如PICC等，TIAP可将导管直接插入上腔静脉，输液港长期皮下包埋，能够长期、安全静脉输注化疗药物、营养液、输血，静脉炎发生相对较少，对减轻患者痛苦、获得较高生存质量、减少临床负担具有重要意义[7,8]。但TIAP手术不熟练、护理不得当、使用错误仍可导致TIAP植入失败、导管移位、输液港感染、静脉血栓，甚至并发系统性感染等严重并发症[9]。因此，研究TIAP相关并发症的危险因素具有重要临床意义。

本研究中，TIAP在我院脑肿瘤术后患者中的感染率是9.41%，稍高于国外研究的0.80%～6.50%，可能是由于脑肿瘤患者经颅脑手术创伤大、术后康复慢，TIAP感染者高龄、抵抗力较低，术后并发感染机会明显较高[10]。本研究中，我们虽然未发现BMI对感染有明显影响，但有研究发现BMI偏高患者发生TIAP相关感染风险增加，并认为高BMI患者并发高血压风险高，血液粘稠，血管弹性差，在受到炎性因子、血流缓慢等不良因素影响下，更容易形成静脉血栓，继发静脉炎、输液港感染风险增加[11]。已有研究提示，有经验的血管外科医师、介入科医师、PICC置管专职医师对TIAP植入术后的感染发生无显著影响[12]。目前临床多采用血管超声仪引导下插管，这样能够有效降低血管的机械性损伤、导管异位、脱落等，也可避免因操作时间过长导致的创面感染[13,14]。

恶性肿瘤患者接受放化疗、颅脑手术导致机体遭受重大打击，机体体液免疫和细胞免疫均受不同程度抑制。此外，颅脑术后患者长期卧床、鼻饲饮食，缺乏有效的运动、营养支持，部分患者还合并隐匿的肺部感染，这更加重临床感染风险。本研究中，TIAP相关感染患者合并其他部位感染，以肺部感染为主，同时罹患糖尿病比例较高，导致患者更易发生TIAP相关感染。有研究认为糖尿病患者体内高糖微环境更有利于细菌的再植、繁衍，机体免疫细胞功能受限、蛋白质代谢及末梢神经生长受损，以上因素均可增加置管后感染风险[15]。

虽然有研究认为门诊患者植入输液港较住院患者发生感染风险较低，可能原因是减少了院内感染、患者机体抵抗力较高、输液操作较少[16]。但我们的研究结果与之不一致，具体分析可能与住院患者规范管理、严格的无菌TIAP维护、日常护理、及时宣教、早期发现输液港的感染风险(损坏、敷料湿、污染、漏液等)并能给予及时处理有关。而门诊患者无法做到上述规范操作、宣教，患者护理知识缺乏、门诊随访不及时，都是导致感染增加的原因[17]。

本研究仍存在局限性：①本研究为回顾性研究，缺乏前瞻性的探索；②随访时间较短，未能完成全程TIAP随访，部分患者可能后期出现感染；③肿瘤不同时期、是否多发转移对TIAP并发症的影响研究缺乏。

综上所述，高龄、合并糖尿病、感染、上肢静脉血栓以及长期门诊TIAP维护是脑肿瘤患者术后发生TIAP的重要危险因素。