侧卧位牵引结合术中正侧位透视行PFNA治疗老年股骨转子间骨折的临床研究

张利，程喜红，曾洁洁，谢婉萍，王淑珍，孙基锴，李建斌，吴琦明，唐文成

（东莞市石排医院 骨科，广东 东莞 523309）

随着社会老龄化的加剧，高龄人群骨折的患者逐年增多，股骨转子间骨折是高龄人群最常见的外伤性损伤之一，且患者伤后一年内的病死率高达30%[1]，股骨转子间骨折已成为威胁老年人生命的重要因素，给社会及家庭带来巨大的经济负担[2]。传统的非手术治疗，牵引时间较长，易引发坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症，早期手术治疗已逐渐被广大医生及患者所接受。近年临床上应用股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗老年股骨转子间骨折取得了较好的临床疗效[3-4]。传统的PFNA内固定术多采用仰卧位牵引复位固定，但仰卧位牵引时因软组织阻挡，开口扩髓或置钉易导致股骨大转子外侧壁骨折[5]。目前国内外对在侧卧位牵引行PFNA治疗老年股骨转子间骨折的报道较少，主要是因为侧卧位牵引术中较难取得髋关节侧卧透视，使得PFNA手术中置入螺旋刀片准确率下降。因此，我院通过调整牵引床、患者体位及C型臂X线透视机，可在侧卧位牵引下行PFNA手术取得较好的正位及侧位透视。2017年7月-2020年7月，我院骨科采用侧卧位牵引结合术中正侧位透视行PFNA治疗老年股骨转子间骨折取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，男15例，女25例；分为两组：A组19例，给予牵引床侧卧位牵引，PFNA固定治疗，术中正位、侧位透视；B组21例，给予牵引床仰卧位牵引，PFNA固定治疗，术中正位、侧位透视。病例纳入标准：年龄＞65岁；闭合性股骨转子间骨折。病例排除标准：开放性骨折；病理性骨折；合并其他部位骨折；骨折术后不愈合。术前均行X线正侧位片明确诊断。术后随访2～26个月，行X线正侧位摄片检查。受伤距手术时间1～3 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05，表1)。

1.2 手术方法

表1 两组术前一般资料比较（±s）

表1 两组术前一般资料比较（±s）

性别 年龄 受伤至手术 Evans-Jensen分型（n）男/女 （岁） 时间（d） ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA组 7/12 81.8±11.9 2.1±1.2 1 1 4 5 8 B组 8/13 80.9±12.1 2.2±1.3 1 1 4 6 9 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别

A组：患者取侧卧位，于骨科牵引床上行持续牵引旋转复位，患者身体躯体前倾30°、患肢内收30°（图1）。术中正位摆放C型臂X线机（图2：C型臂X线机接受器位于患肢腹股沟正前方）；术中侧位摆放C型臂X线机（图3：C型臂X线机接受器位于患肢股骨大转子间外上方）。C型臂X线机透视见骨折端复位良好，于大转子顶端上方约1.0 cm处做一长约4.0 cm纵行切口，纵向切开筋膜，按肌纤维方向钝性分离臀中肌至大转子顶点，于大转子最高点或稍内侧钻入1枚导针。C型臂X线机透视下见导针位置好，沿导针方向用扩孔器对入口点进行扩髓，后将连接导向臂的PFNA主钉插入髓腔，C型臂X线机透视下见骨折复位好、主钉位置好（图4）。将螺旋刀片螺钉钻孔套管和3.2 mm导针套管穿过连接臂，相应位置做一长约1.5 cm纵行切口，将3.2 mm导针钻入，C型臂X线机正位、侧位透视确认导针位于股骨颈中央稍偏下方，股骨头关节面下5.0 mm处，取下导针套管，测长度，攻锥攻丝，将螺旋刀片打入股骨颈后顺时钟旋转加压，髓内钉远端拧入静力交锁螺钉。将连接臂移除，尾帽拧入主钉顶端，C型臂X线机正位、侧位透视见骨折复位好、PFNA位置好（图5）。冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合（图6）。

B组：患者取仰卧位，于骨科牵引床上行持续牵引，外旋、外展位牵引下内收旋转中立位复位，C型臂X线机透视见骨折端复位良好后于大转子顶端上方约1.0 cm处做一长约6.0 cm纵行切口，纵向切开筋膜，按肌纤维方向钝性分离臀中肌至大转子顶点，于大转子最高点或稍内侧钻入1枚导针。C型臂X线机透视下见导针位置好，沿导针方向用扩孔器对入口点进行扩髓，后将连接导向臂的PFNA主钉插入髓腔，C型臂X线机透视下见骨折复位好、主钉位置好，将螺旋刀片螺钉钻孔套管和3.2 mm导针套管穿过连接臂，相应位置做一长约1.5 cm纵行切口，将3.2 mm导针钻入，C型臂X线机正侧位透视确认导针位于股骨颈中央稍偏下方，股骨头关节面下5.0 mm处，取下导针套管，测长度，攻锥攻丝，将螺旋刀片打入股骨颈后顺时钟旋转加压，髓内钉远端拧入静力交锁螺钉。将连接臂移除，尾帽拧入主钉顶端，C型臂X线机正位、侧位透视见骨折复位好、PFNA位置好，冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合。

图1 术中体位牵引

图2，3 术中正侧位X线机摆放

图4 术中正侧位透视骨折、主钉位置

图5 术中正侧位透视骨折、PFNA位置

图6 术后皮肤切口

图7 术后2 d

图8 术后2周

1.3 术后处理

术前30 min常规抗生素预防感染，术后常规抗生素预防感染24 h，低分子肝素抗凝治疗10 d。所有患者均进行随访。于术后第2天、2周、2个月、6个月分别复查X线片。术后1 d开始髋周肌群及下肢肌群的等长收缩训练；术后2 d坐起开始下肢被动功能训练（图7）；术后3 d练习坐床边；术后7 d练习患肢不负重下地站立；术后2周患肢不负重扶双拐或助步器下地活动（图8）；术后1～3个月根据X线片骨折愈合情况逐步加强患肢负重程度，骨折愈合慢或骨质疏松严重的患者适当推迟负重时间。

1.4 临床疗效评定指标

两组摆放体位时间、手术主切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、末次随访髋关节功能Harris评分的情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对两组术前资料、术中数据及术后随访指标的各项数据分别进行统计学分析比较。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，用两样本均数的t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

所有患者术后均获2～26个月 (平均13个月)随访。两组比较，A组摆放体位时间、手术主切口长度、手术时间、术中出血量均较B组缩短或减少，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)；两组骨折愈合时间、髋关节功能Harris评分无统计学意义 (P＞0.05，表 2)。

3 讨论

由于社会人口老龄化，低能量损伤导致的股骨转子间骨折也越来越多，老年人往往伴有骨质疏松及内科基础性疾病，伤后长期卧床易引发坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿路感染、褥疮等并发症[6]，早期手术治疗、快速康复可减少长期卧床引发的相关并发症，提高老年人生活质量，已被广大医生及患者所接受。近年来，临床上应用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折取得了较好的临床效果。传统的PFNA内固定术多采用仰卧位牵引复位固定，但仰卧位牵引时因软组织阻挡，开口扩髓或置钉易导致股骨大转子外侧壁骨折，尤其遇到肥胖患者，仰卧位牵引置入PFNA钉更加困难。目前国内也有对侧卧位牵引下PFNA治疗老年股骨转子间骨折的报道，并取得了较好的临床效果。侧卧位牵引PFNA治疗股骨转子间骨折应用相对较少，主要是因为侧卧位牵引术中较难取得髋关节侧卧透视，使得PFNA手术中置入螺旋刀片准确率下降。我院通过调整牵引床、患者体位及C型臂X线透视机，在侧卧位牵引下行PFNA手术取得了较好的正位及侧位透视。本研究中分别采用侧卧位与仰卧位对老年股骨转子间骨折患者进行PFNA内固定治疗，与仰卧位组相比，侧卧位组在体位摆放时间、手术主切口长度、手术时间及术中出血量等方面均具有明显的优势，P值＜0.05。

表2 两组术中及术后临床指标比较（±s）

表2 两组术中及术后临床指标比较（±s）

组别 摆放体位时间（min）手术主切口长度(cm)手术时间(min) 术中出血量(mL) 骨折愈合时间(d)末次随访髋关节Harris评分(分)A 组 7.2±1.8 4.1±0.2 43.9±2.2 81.9±1.5 107±2 87.6±1.2 B 组 12.1±1.2 6.5±0.1 56.2±1.3 100.3±2.1 109±1 86.9±1.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

结合本研究，我们认为侧卧位牵引PFNA治疗老年股骨转子间骨折具有以下优势：⑴术野暴露清晰：仰卧位牵引时，手术部位位于手术台一侧，手术部位稍低，不利于助手拉钩，术野显露不清晰。侧卧位牵引时，手术部位位于手术台上方，转子周围软组织由于重力作用下沉，大转子股性标志明显，无影灯直接照入术区，利于助手牵引，术野暴露清晰；⑵便于操作：仰卧位牵引时应用导针向股骨干髓腔方向插入时容易受到患者躯体的阻挡，置入困难，偏向内侧导针易从内侧骨折端穿出，偏向外侧会使置入主钉时挤压股骨转子部位的外侧皮质引起外侧壁骨折。侧卧位牵引时，更易触及大转子顶点，也避免了躯体的阻挡，便于插入导针，沿股骨长轴置入主钉，避免主钉偏前或偏后。仰卧位牵引由于术野暴露有限，常会遇到尾帽拧入困难，而侧卧位牵引术野暴露清晰，可在直视下拧入尾帽，利于尾帽的置入；⑶手术主切口小，出血少：仰卧位牵引时，手术部位低，术野显露不清晰，延迟手术操作时间，出血较多。侧卧位牵引时，手术部位位于手术台上方，无影灯直接照入术区，小切口即可显露大转子顶端，术野暴露清晰，止血彻底，出血少；⑷手术时间短，减少手术风险：侧卧位牵引较平卧位牵引可缩短体位摆放及手术时间，使得手术尽快结束，大大减少手术风险。

本研究结果初步证实，侧卧位牵引结合术中正侧位透视PFNA治疗老年股骨转子间骨折在体位摆放时间、手术主切口长度、手术时间及术中出血量方面均优于仰卧位牵引治疗。但本研究也存在局限性，如仅为单中心回顾性研究，样本量小，临床证据等级低，随访时间短，尚需行多中心的前瞻性研究以及更长的随访时间提供更高等级的临床证据支持。

综上所述，我院通过调整牵引床、患者体位及C型臂X线透视机，在侧卧位牵引下行PFNA手术取得了较好的正位及侧位透视，手术操作更加简单易于掌握，置钉更加准确，创伤更小，手术时间更短，出血量更少，值得临床推广应用。