前臂骨间后动脉穿支螺旋桨皮瓣修复手部皮肤缺损

梅良斌，徐永清，朱跃良，王毅，何晓清，吕乾

（中国人民解放军联勤保障部队第920医院 骨科，云南 昆明 650032）

近年来，有关穿支螺旋桨皮瓣临床应用的报道较多，螺旋桨皮瓣最早由日本的Hyakusoku等[1]于1991年提出，其形状为双叶皮瓣围绕蒂部旋转，类似螺旋桨，故称为螺旋桨皮瓣，在褥疮、小腿及足踝创面的修复重建中应用广泛。以骨间后动脉为蒂的前臂背侧逆行岛状皮瓣自1986年在国内首次报道以来，已获得广泛的临床应用[2-4]，如将其设计成穿支螺旋桨皮瓣，可以减少供区损伤，增加旋转角度，改善蒂部臃肿。2015年1月-2018年12月，我们采用骨间后动脉穿支螺旋桨皮瓣逆行转位移植修复手部软组织缺损25例，术后患肢外形及功能恢复满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男21例，女4例；年龄12～64岁。损伤类型：机器挤轧伤6例，皮肤撕脱伤10例，切割伤5例，手部瘢痕3例，慢性溃疡1例，其中复合组织缺损5例。皮肤缺损面积：8.0 cm×5.0 cm～20.0 cm×8.0 cm。

1.2 手术方法

皮瓣设计：术前以肱骨外髁与尺骨小头桡侧缘连线为皮瓣轴线，多普勒超声探测出2～3支前臂骨间后动脉皮肤穿支的位置，根据所需皮瓣的大小及穿支点与创面的距离选择穿支血管，穿支血管应尽可能靠近创面以缩小皮瓣面积，但亦不能过于靠近软组织挫伤区以免影响血管质量。选定穿支血管后以该点为中心，根据手部皮肤缺损形状及面积，按照“点、线、面、角”的原则设计皮瓣，皮瓣面积略大于受区。

受区处理：臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。对手部伤区彻底清创，合并骨折者用克氏针固定，对骨骼或肌腱缺损者采用植骨或肌腱移植方法修复。

皮瓣切取：不驱血在上臂上气压止血带，以利穿支血管束充盈便于寻找，按设计画线。从创面向皮瓣的一侧作切口，在深筋膜浅层将皮瓣向另一侧分离，参照穿支血管定位点，在穿支血管附近切开皮下脂肪层及深筋膜，在尺侧腕伸肌与小指伸肌间隙寻找到骨间后动脉穿支血管。将穿支血管尽可能逆行松解游离靠近骨间后动脉主干，获得较长的血管蒂，增强皮瓣的抗扭转能力。再按设计切开皮瓣的另一侧，使皮瓣仅通过穿支血管蒂与供区相连，切取过程中在皮瓣设计区域内如发现条件较好的浅静脉或皮神经应尽可能包含在皮瓣内以便与受区吻接。

皮瓣移植与供区处理：皮瓣切取并穿支血管蒂松解完成后，将皮瓣放在原位并松止血带，观察皮瓣颜色、渗血及回流情况。创面止血后将皮瓣按设计方位旋转与受区缝合，注意选择顺时针或逆时针旋转皮瓣，尽可能减小皮瓣的旋转角度。缝合皮瓣前先将穿支血管蒂部组织与周围组织缝合固定，以减少皮瓣的牵拉张力。受区如有合适的浅静脉或皮神经尽量与皮瓣上的浅静脉或皮神经对应吻接，以改善皮瓣血运或促进皮瓣感觉恢复。在皮瓣宽度小于5.0 cm时，前臂供区可直接缝合；大于5.0 cm时，需用中厚皮片植皮打包加压固定。

2 结果

本组25例皮瓣均成活。患者均获3～20个月随访，皮瓣供区与受区创面均顺利愈合，皮瓣外形、色泽、弹性恢复良好，厚薄适中，不需要二期修薄。手部关节活动不受限，活动自如，无手部功能障碍。皮瓣两点辨别觉为5～10 mm，感觉良好。

典型病例：患者 女，32岁，因机器挤轧致右手背皮肤坏死，部分肌腱外露。右手背不规则皮肤缺损，面积约4.0 cm×10.0 cm，肌腱外露区域4.0 cm×5.0 cm，设计螺旋桨皮瓣面积为6.0 cm×18.0 cm；术中游离螺旋桨皮瓣，仅穿支血管蒂与骨间后动脉主干相连，将皮瓣旋转与受区缝合，未闭合供区及受区植皮修复，术后3个月右手背皮瓣及前臂供区外观满意（图 1-4）。

图1 术前创面及皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图4 术后3个月外观

3 讨论

3.1 该皮瓣的解剖学特点

螺旋桨皮瓣以穿支血管为界分为较大的头部和较小的尾部，头部用于覆盖受区创面，尾部用于闭合供区，如血管蒂裸化充分且具备一定的长度可安全旋转达180°[5]。前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手部创面在临床上已有大量成功的报道，如将其设计为螺旋桨皮瓣，可减少供区损伤，增加旋转孤度，改善蒂部臃肿，有利于供区创面美观。该皮瓣的营养血管来源于骨间后动脉，骨间后动脉在前臂上段发自骨间总动脉，穿过前臂骨间膜上缘至前臂背侧，再经旋后肌下缘进入前臂后侧，在前臂深、浅两层伸肌之间下行，其体表投影为肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线的中下2/3处。骨间后动脉除在沿途发出许多肌支外，还发出5～13个皮支供应前臂后侧皮肤，其分支的数量、位置个体差异较大[6]。孙超等[7]通过对10例骨间后动脉皮支的显微解剖研究发现，骨间后动脉途中发出直径0.2 mm以上皮支有6.2支，在前臂远端1/5及1/2的位置有集中的血管丛分布，距尺骨茎突约6.0 cm处有较恒定粗大皮支发出。选用前臂中下段穿支血管设计螺旋桨皮瓣，经旋转移位可修复远至手背掌指关节平面的软组织缺损。

3.2 该皮瓣的优缺点

优点：⑴不需要做微血管吻合，手术操作简便，缩短手术时间，降低失败风险；⑵不损伤骨间后动脉主干，手术创伤较小，可降低受区和供区的并发症；⑶前臂皮肤较薄，皮下组织较少，高频多普勒超声技术可清晰地显示穿支血管及其与主干的走行关系，还可进行三维重建获得更为清晰的三维图像，便于设计皮瓣[8]；⑷前臂皮肤颜色及厚度与手部相近，有利于受区的外形恢复。缺点：⑴骨间后动脉穿支血管管径较小，血管束较为纤细，易受牵拉刺激发生痉挛，术中裸化血管束及旋转皮瓣时需注意保护好穿支血管束，一旦损伤则需利用显微镜进行微血管修复并有可能导致手术失败；⑵该皮瓣转移术后在前臂形成的瘢痕范围较大，着装少时易外露影响美观，有瘢痕体质患者尤为明显，因此需严格掌握手术适应证，当创面不适合采用游离皮瓣移植或其他带蒂皮瓣转移时方可考虑使用该术式。

3.3 手术注意事项

⑴术前采用多普勒超声确定骨间后动脉穿支的部位，初步设计皮瓣，并注意标记备用穿支血管[9]；⑵尽可能选择靠近创面的穿支血管设计皮瓣，但穿支血管亦应距软组织挫伤区一定距离以保证血管束质量；⑶先切开皮瓣一侧，确定穿支血管，对皮瓣进行调整后再切开皮瓣另一侧；⑷设计皮瓣尽量包含部分前臂后侧皮神经和浅静脉，将其与受区皮神经和浅静脉对应吻接可改善皮瓣静脉回流并有利于皮瓣感觉恢复；⑸骨间后神经与骨间后动脉伴行，显露并游离皮瓣血管蒂时切勿损伤；⑹穿支蒂血管裸化要充分，并尽量增加血管蒂的长度以避免因旋转、牵拉造成动静脉的管壁塌陷。