鱼际桡侧皮支链带蒂皮瓣在修复示中环指皮肤缺损中的临床应用

刘梦清，刘志德，杨慧广，马伟林

（南海经济开发区人民医院 手足外科，广东 佛山 528200）

手指指端缺损伴指骨外露在手外科创伤中常见，修复方法多样，各具优势。传统鱼际皮瓣[1-2]，供区任意，但切取面积较为有限，切取比例一般不超1∶1.5，面积较大时，常规需植皮，相对瘢痕较为明显。鱼际桡侧皮支链带蒂皮瓣为鱼际皮瓣的改良，定位了鱼际皮瓣的点线面，切取可不受任意皮瓣的长宽限制，血供较为可靠，切取方便。2019年1月-2020年1月，作者对13指13例同侧示中环指皮肤缺损采用鱼际桡侧皮支链带蒂皮瓣修复，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例13指，男10例10指，女3例3指；年龄16～55岁，平均30岁。受伤机理：机器挤轧伤9例，锯伤2例，重物压伤1例，砍伤后缺损1例。受伤指别：示指4例，中指6例，环指3例。受伤至入院时间0.5～3 h，平均1.5 h。入院检查：缺损面积为1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.5 cm，均伴有指骨外露，均为手指掌侧及指端缺损，无合并糖尿病，缺损均未超过末节，均为单指掌侧缺损。修复方法：采用顺行修复2例，逆行修复11例。

1.2 手术方法

受区准备及皮瓣设计：腕管正中神经及腕部桡神经浅支阻滞麻醉，患肢上臂气囊止血带止血，创面彻底清创后，结扎指动脉出血点，双氧水和生理盐水冲洗，测量创面大小，根据手指缺损创面大小及形状，于桡骨茎突与拇指近节桡侧连线设计皮瓣，皮瓣较创面长宽均扩大约2.0 mm。

皮瓣切取与移植：皮瓣蒂部设计于同侧拇指掌指关节处桡侧或第1掌骨基底桡侧。蒂宽1.0～1.5cm，皮瓣切取面积为1.2 cm×1.7 cm～1.7 cm×2.7 cm，先于皮瓣近端切开，找到皮神经，然后根据皮神经的位置及走向适度调整，切开皮瓣周边，保留蒂部皮肤不切断，于深筋膜下方分离皮瓣，屈曲患指并靠近鱼际，将皮瓣覆盖创面，因皮瓣蒂部旋转可能较为厉害，影响皮瓣供血，可在蒂部桡侧切口向远端适当延长切开约1.0 cm，调整皮瓣蒂部，保持皮瓣蒂部松紧适中，不形成卡压，4/0丝线缝合皮瓣与创缘，皮瓣蒂部缝合成条形，因本组病例缺损面积均不大，供皮瓣区较为松弛，均一期直接拉拢缝合。

1.3 术后处理

术后48 h内予预防感染、消肿及对症支持治疗，及时伤口换药，换药时予皮肤皱褶处消毒、隔开，保持皱褶区干燥。12例术后成活良好，1例术后瘀血、肿胀明显，皮瓣表面水疱形成，系皮瓣蒂部过紧导致，经蒂部拆线后好转。术后12～14 d行夹蒂实验，皮瓣血运均良好，均于术后14～16 d行皮瓣二期断蒂，断蒂后皮瓣血运良好，伤指掌指纹处及近指间关节横纹处均无溃烂，断蒂后即刻开始行手指功能康复训练（包括患指屈伸、外展、内收训练；拇指屈伸活动，拇指外展、内收、对掌、对指训练）。

2 结果

本组13例13指皮瓣全部成活，无感染、坏死，12例色泽、质地均接近生理皮瓣，1例因早期有瘀血，皮瓣表面色素沉着，皮瓣颜色略暗，余11例皮瓣均色泽满意，皮瓣饱满，手术外观及功能满意，掌指横纹、近指间横纹皱褶处无溃烂，供皮瓣区局部线性瘢痕。术后随访1～6个月，皮瓣术后质地、色泽度、饱满度、弹性满意，手指活动无异常。

典型病例：患者1男，21岁，因左中指砍伤后疼痛、流血约30 min急诊入院。入院查体：左中指约甲中部以远组织缺损，面积约1.2 cm×1.7 cm，指骨缺损，断端外露，创缘尚齐。入院后完善术前检查，急诊于正中神经+腕部桡神经阻滞麻醉下行鱼际桡侧皮支链带蒂皮瓣修复术。术后常规预防感染、改善微循环等对症治疗。术后12 d行皮瓣夹蒂实验，夹蒂30 min，未见皮瓣血运变差，于术后14 d行皮瓣断蒂，术后指导功能康复训练，皮瓣顺利成活，断蒂后3 d出院，总住院时间为17 d。出院后定期随访，指导功能训练，术后1个月皮瓣成活良好，未见明显臃肿，质地、色泽与受区相近，左中指各关节主动伸屈功能良好（图 1-4）。

图2 皮瓣修复术后即刻

图3 皮瓣断蒂后2周

图4 皮瓣断蒂后3个月

患者2男，28岁，因右示指压伤后疼痛、流血约1 h急诊入院。入院查体：右示指末节甲根部以远复合组织缺损，缺损面积约1.5 cm×1.8 cm，指骨缺损，断端外露，创缘尚齐，污染中度。入院后完善术前检查，急诊于正中神经+腕部桡神经阻滞麻醉下行鱼际桡侧皮支链带蒂皮瓣修复术。术后12 d行皮瓣夹蒂实验，夹蒂30 min，未见皮瓣血运变差，于术后15 d行皮瓣断蒂，术后指导功能康复训练，皮瓣顺利成活，于断蒂7 d出院，总住院时间为21 d。出院后定期随访，指导功能训练，术后1个月皮瓣成活良好，未见明显臃肿，质地、色泽与受区相近，右示指各关节主动伸屈功能良好（图5-8）。

图5 术前创面

图6 术中皮瓣切取后

图7 皮瓣修复术后2周

图8 皮瓣断蒂后12 d

3 讨论

在手创伤外科，示中环指受伤比例大，特别是指端缺损，指骨外露，需皮瓣修复创面的病例，临床中常见，修复方法多样。一般认为，应遵循先简后繁，就近不远，选择创伤小的原则[3]，所以一般面积较小，可采用局部V-Y推进皮瓣，但推进皮瓣会导致指腹瘢痕增多，指腹皮瓣感觉改变，指腹相对饱满度下降；缺损面积较大时，同指可选用带蒂皮瓣：同指指筋膜蒂岛状皮瓣[4]、同指指动脉岛状皮瓣[5]、掌背皮瓣、矩形推移皮瓣等，均具有较大创伤，因供皮瓣区相对皮肤较紧，切取皮瓣后，供区大多数均需植皮修复创面，创区修复效果不错，但容易导致术区较多，瘢痕区较多，外观欠满意。游离皮瓣可选择：游离趾腹皮瓣[6]、尺动脉腕上穿支皮瓣、骨间背穿支、腕横纹穿支等，但需切取供区主要的动静脉血管，且手术时间相对较长，手术费用相对较高，对显微技术要求也高，因需吻合血管，术后出现血管危象的几率高。带蒂皮瓣有鱼际皮瓣[1-2]、邻指皮瓣、腹部皮瓣、锁骨下皮瓣、交臂皮瓣等，如腹部带蒂皮瓣虽然供区较为隐蔽，但上肢需保持3～4周固定，在皮瓣断蒂之前各大关节不能活动，使患者产生不舒服感，住院期间常需陪护照顾生活，而且断蒂后皮瓣的色泽较暗，质地软，皮肤不耐磨，腹部脂肪层较厚，修复后皮瓣外观亦较为臃肿。鱼际区皮瓣，作为一种常规修复创面的术式，研究及运用相当广泛，修复示中环小指时，因代替术式较多，所以已较少被选择。运用鱼际桡侧逆行皮支链岛状皮瓣修复拇指指腹缺损[7-9]较多，在临床解剖研究中，也发现大鱼际桡侧皮支丰富，作为皮瓣供区，供血较为保障[10-13]，郑卜真等[14]甚至将皮瓣运用在修复多指指端缺损创面，亦取得较好效果，说明皮瓣可切取范围大，为本作者开阔了思路。常规应用鱼际任意皮瓣修复示中环指指腹缺损，相对选择面积不宜过大，较大需植皮修复创区，瘢痕为手掌，对手部功能外观有较大影响，特别对拇指外展、对掌功能有较大影响。伤指要求较大屈曲度，掌指纹及近指间横纹皱褶处容易溃烂，导致瘢痕挛缩，伤指伸指活动受限，将鱼际桡侧皮支链皮瓣带蒂修复同侧示中环指皮肤缺损创面，予鱼际皮瓣重新定位了点线面，为传统鱼际皮瓣的改良术式，本组通过13例13指的修复，均取得较好效果。具有以下优势：⑴扩大了皮瓣切取面积，可修复更大创面；⑵将鱼际皮瓣向相对非功能区偏移，供区瘢痕相对偏手背侧，对拇指外展、对掌手部功能影响较小；⑶皮瓣蒂部较长，改善了传统鱼际皮瓣蒂部短的弊端。较传统鱼际皮瓣，具有手指活动度增大，掌指纹及指间横纹皮肤溃烂较小的优势，术后12 d可行皮瓣夹蒂实验，判断皮瓣血供良好，再行皮瓣断蒂，相对缩短了二期断蒂时间，减少了手术风险，提高了手术成功率；⑷由于不需要吻合血管，切取更方便、更安全，适合基层医院推广应用；⑸患者舒适度较高，住院期间，对生活自理影响较小，相对住院费用较游离皮瓣低，容易接受；⑹皮瓣相对饱满，术后色泽接近正常，有指纹，有利于抓捏动作，较其他术式皮瓣无明显差异性；⑺手指固定时间较短，对手指功能活动无影响。但同时也存在一定的缺点：⑴皮瓣切取较大，一般宽度超过2.0 cm时，供区需行植皮，皮支链供血保障下降，在修复末节脱套创面时，需谨慎；⑵术后皮瓣蒂部及皮肤皱褶处护理不当易导致掌指纹及近指横纹处皮肤溃烂及伤指活动障碍，严重者，还可能影响手指供血及感觉；⑶需行二期皮瓣断蒂；⑷伴有糖尿病、肥胖、供皮瓣区瘢痕等患者，需谨慎选择；⑸修复较大创面缺损时，需根据夹蒂后皮瓣血运情况而定，若皮瓣伴有血运障碍，需延长断蒂时间。

手术注意事项：⑴术中分离时，应保护好创区皮支链血管，尽量避免损伤过多皮支链血管；⑵皮瓣蒂部不能太细，容易导致局部卡压，影响皮瓣供血；⑶局部血管变异，皮瓣切取后供血不良时，应及时更改其他手术方式。

综上所述，鱼际桡侧皮支链带蒂皮瓣修复示中环指皮肤缺损，不损伤主干血管，切取简便，色泽、质地与受区相近，手指功能良好，修复手指单侧面缺损时，供区一般均可直接缝合，是一种损伤小、手术相对简单、效果良好的方法，值得基层医院推广应用。