百令胶囊、前列地尔联合腹膜透析治疗慢性肾衰竭的效果及对残余肾功能、炎性因子及营养状况的影响

靳敬伟，张丽敏，张亚静，蒋祖娟

慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)是一种由慢性肾小球肾炎等多种原因导致肾功能部分或完全丧失的慢性进行性肾实质损伤性疾病，具有进展缓慢、病情难逆转的特点，是多种肾脏疾病的最终结局[1]。本病可引起肾小球滤过功能异常、肾脏细胞代谢紊乱等，最终发展为尿毒症，甚至肾功能完全丧失，严重危害患者生命安全[2]。腹膜透析是目前治疗CRF的常用方法，具有操作方便、设备简单等优点，其利用人体自身腹膜作为透析膜，将体内潴留的代谢产物和过多的水分清除，发挥肾脏替代和支持治疗效果[3]。腹膜透析具有对机体免疫系统影响小、失血量少、血源性传染率低等优点，可清除患者机体代谢物，纠正水电解质紊乱，降低体内代谢废物水平，达到改善症状、减缓疾病进展程度的目的[4]。残余肾功能(residual renal function, RRF)可直接影响透析患者的存活率，但随透析时间的延长，患者RRF逐渐丧失，导致营养不良及微炎症状态进一步加重，严重影响疗效及预后[5]。故尽可能保留透析患者RRF，提高透析效果及营养状况仍是腹膜透析过程中亟待解决的问题。因此，选择合适的保护RRF、改善营养状况、延缓病情恶化的辅助治疗药物具有重要的临床意义。前列地尔是一种血管活性药物，具有扩张血管和改善肾功能作用，通过促进前列腺素、肾素-血管紧张素等系统的平衡调节，降低肾小球毛细血管的压力，抑制基底膜免疫复合物的沉积，减少尿蛋白形成，有效改善肾脏高过滤状态，从而达到保护RRF、延缓CRF病情进展的目的[6]。但前列地尔联合腹膜透析治疗CRF的效果还不满足临床实际需要。近年中医药在CRF治疗中的效果逐渐显现，百令胶囊是由发酵冬虫夏草菌粉制成的中成药，具有补肺肾、益精气之功效，可改善RRF、减轻毒性物质对肾脏的损伤、减轻炎症反应、促进正氮平衡及蛋白质合成代谢、提高机体营养状况以及调节免疫功能[7]。故此，本研究旨在探讨百令胶囊、前列地尔联合腹膜透析治疗CRF的效果及对RRF、炎性因子及营养状况的影响。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准：均符合CRF临床诊断标准[8]；病情稳定，且有RRF者；内生肌酐清除率<80 ml/(min·1.73 m2)，血肌酐(SCr)>133 μmol/L，肾小球滤过率≤15 ml/min；近1个月未采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；首次透析且具有腹膜透析治疗适应证者；对本研究使用药物不过敏者；病历资料完整；患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.1.2排除标准：急性肾衰竭或CRF伴急性加重者；合并病毒性肝炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、结核病者；合并心、脑、肺、肝等严重损伤者；伴血液系统疾病或泌尿系统感染者；伴严重精神疾病或依从性差不能配合治疗者；其他继发性肾病者；具有腹膜透析治疗禁忌证者；妊娠期及哺乳期妇女。

1.2一般资料 选取2018年1月—2019年7月我院收治的符合上述纳入与排除标准的CRF患者113例，其中男58例(51.33%)，女55例(48.67%)；年龄32～71(58.07±10.01)岁；体重指数21～28(24.06±2.20)kg/m2；病程3～8(4.72±1.24)年；受教育程度：初中及以下23例(20.35%)，高中及以上90例(79.65%)；原发病：慢性肾小球肾炎48例(42.48%)，高血压肾病39例(34.51%)，糖尿病肾病26例(23.01%)；SCr 168～287(221.49±23.88)μmol/L；内生肌酐清除率7～19(14.82±1.97)ml/(min·1.73 m2)；肾小球滤过率5～12(8.37±2.16)ml/min。根据治疗方法的不同将所有患者分为研究组61例和对照组52例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 2组CRF患者的一般资料比较

1.3治疗方法

1.3.1对照组：对照组给予前列地尔联合连续非卧位腹膜透析治疗，于患者腹腔置入Tenckhoff腹膜透析管，低钙葡萄糖腹膜透析液和Y型透析装置均购自美国Baxter公司，透析液含糖量1.5%～2.5%，每日交换腹膜透析液3次，每次2.5 L，并腹腔内保留约4 h。透析期间据腹膜平衡试验和超滤情况调整透析方案。同时给予注射用前列地尔干乳剂(重庆药友制药有限责任公司生产，国药准字H20100048)加入生理盐水100 ml静脉滴注，每日1次。2周后比较治疗效果。

1.3.2研究组：研究组在对照组基础上给予百令胶囊治疗。具体用法：百令胶囊(杭州中美华东制药有限公司，国药准字Z10910036)4粒口服，每日3次，连用2周。2周后比较治疗效果。

1.3.3对症治疗：透析期间根据患者病情控制血压、血糖，并给予营养支持、补充维生素、预防感染等对症治疗。

1.4观察指标及方法

1.4.1临床疗效：①显效：临床症状显著好转，肾小球滤过率升高>20%，SCr下降>20%；②有效：临床症状好转，肾小球滤过率升高10%～20%，SCr下降10%～20%；③无效：临床症状无明显变化，肾小球滤过率升高<10%，SCr下降<10%[9]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2RRF：2组治疗前后1 d采集空腹肘静脉血5 ml，2000 r/min离心5 min分离血清，同时采集晨尿并记录24 h尿量，采用美国贝克曼全自动生化仪检测尿素氮(BUN)、SCr及尿肌酐(UCr)，根据公式RRF=[UCr/SCr+尿BUN/血BUN]×24 h尿量×7×0.5评估RRF。

1.4.3炎性因子：2组治疗前后1 d采集空腹肘静脉血5 ml，2000 r/min离心5 min分离血清，采用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，试剂盒购自南京建成生物有限公司。

1.4.4营养相关指标：2组治疗前后1 d采集空腹肘静脉血5 ml，2000 r/min离心5 min分离血清，采用日立7180型全自动生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)水平。

1.4.5不良反应：观察2组治疗期间头晕头疼、恶心呕吐、皮肤瘙痒、腹痛腹胀等不良反应发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗2周后，研究组总有效率为83.61%显著高于对照组的67.31%(P<0.05)。见表2。

表2 2组CRF患者临床疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后RRF比较 2组治疗前RRF比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组RRF均较治疗前降低，但研究组RRF降低程度远小于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组CRF患者治疗前后RRF比较

2.3治疗前后炎性因子水平比较 2组治疗前CRP、IL-6及TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组CRP、IL-6及TNF-α水平均较治疗前降低，且研究组上述指标降低程度大于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组CRF患者治疗前后炎性因子水平比较

2.4治疗前后营养相关指标比较 2组治疗前ALB、PA及Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组ALB、PA及Hb水平均较治疗前升高，且研究组上述指标升高程度均大于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 2组CRF患者治疗前后营养相关指标比较

2.5不良反应比较 2组治疗期间不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。所有不良反应在停药后均自行缓解，未影响后续治疗。

表6 2组CRF患者治疗期间不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

CRF是临床常见肾脏慢性疾病，由多种原发性或继发性因素引起，出现肾脏萎缩、肾功能障碍、代谢产物潴留、酸碱平衡失调的一种慢性肾功能损伤性疾病[10]。本病进展缓慢，病程不可逆、进行性发展，最终会发展为尿毒症，威胁患者生命。目前CRF治疗目标为改善病情、保护RRF及减缓肾功能衰退。腹膜透析是治疗CRF的常用方法，具有操作方便、设备简单、维持心血管系统稳定、危险性低、保护RRF等优点[11]。腹膜透析使用腹膜作为透析膜，将倾注到腹腔的透析液与血液分离，腹膜具有半透膜性质，且有面积大、毛细血管丰富等优点，腹膜毛细血管腔内的血液和透析液可产生渗透和扩散作用，清除毒素，纠正水、电解质和酸碱平衡，具有稳定内环境、操作方便、对血流动力学影响小等特点[12]。腹膜透析的优点是缓慢且连续超滤，能更好地去除大中分子物质，且可更好地保护RRF。腹膜透析虽可一定程度保护RRF，但并不能阻止疾病发展，随透析时间的延长患者肾功能不断下降，同时加重机体炎症反应，形成微炎症状态加重病情，并可造成患者营养不良[13]。营养不良是腹膜透析患者常见并发症，与预后密切相关，随透析龄的延长发生率逐渐升高，且与微炎症状态也密切相关。

有研究发现，CRF患者体内长期存在慢性微炎症状态，可与体内代谢紊乱、毒素堆积共同作用，加重营养不良状况，继续损伤RRF，显著升高感染、心血管事件等并发症的发生率[14]。目前研究发现，CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子与CRF的发病密切关联，随病情进展而持续升高。IL-6为多功能细胞因子，具有介导炎症反应和应激反应的作用，还可诱导系膜细胞分泌其他炎性因子，增强细胞因子相互间作用，促使肾脏纤维化发展，加重肾功能损伤[15]。CRP为非特异性炎性标志物，可作为反映肾脏病情进展的主要预测因子。TNF-α主要由肾小球内皮细胞、肾小管细胞及肾间质细胞分泌，可直接作用于肾脏细胞，使其灌注不足导致肾损伤。因此，选择合适的保护RRF、改善营养状况、延缓病情恶化的辅助治疗药物具有重要的临床意义。

前列地尔为靶向前列腺素E1制剂，能通过前列腺素扩张肾血管，提高肾血流量，促进缓激肽释放，从而扩张肾小球血管；通过抑制血小板凝集及免疫复合物形成，抑制氧自由基，降低血栓素A2和血液黏稠度，显著改善血液高凝状态和微循环；其还能通过降低血管内皮素增加肾灌注，改善肾缺血，提高肾毒素清除能力，维护机体内环境稳定，起到肾脏保护作用[16]。但前列地尔联合腹膜透析治疗CRF的效果还不满足临床实际需要。

CRF属中医“水肿”范畴，多因久病体虚或先天禀赋不足，兼劳倦过度、饮食内伤、复感外邪，损伤正气，日久迁延而成，肾气虚是本病起始病机，需补肺气、补肾益精。近年中医药在CRF治疗中的效果逐渐显现，百令胶囊是用冬虫夏草菌粉加工制成的中成药，富含虫草酸、虫草素、超氧化物歧化酶、微量元素、氨基酸等成分，其虫草菌丝成分可抑制肾小球代偿性肥大及硬化，降低肾小球通透性、改善肾脏损伤，从而减少尿蛋白形成，促进体内蛋白合成[17]。临床研究证明，百令胶囊具有提高机体免疫、抗炎、抗疲劳、促进肾小管上皮细胞修复、减轻毒性物质肾损伤、改善肾功能等多种药理作用[18]。此外，百令胶囊还具有多种人体必需的氨基酸，可促进正氮平衡及蛋白质合成代谢，提高氨基酸利用率，加强红细胞造血功能，进而提高机体营养状况[19]。

本研究结果显示，治疗2周后，研究组总有效率为83.61%高于对照组的67.31%；研究组治疗后RRF降低程度小于对照组，CRP、IL-6及TNF-α水平降低程度大于对照组，ALB、PA及Hb水平升高程度均大于对照组；2组治疗期间不良反应总发生率比较无差异。提示百令胶囊、前列地尔联合腹膜透析辅助治疗CRF效果显著，能有效提高患者RRF，改善患者微炎症状态及营养状况，且安全性良好。