重庆地区胎膜早破孕妇胎膜分离菌的分布及耐药特征分析

贺 潇，李秋红，李春莉

重庆市妇幼保健院检验科，重庆 401174

胎膜早破(PROM)是指胎膜在临产前发生的自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM(PPROM)。单胎足月PROM发生率为8%，单胎PPROM发生率为2%～4%，双胎PPROM发生率为7%～20%，PPROM是早产的主要原因之一[1-3]。PROM的常见并发症包括宫内感染、绒毛膜羊膜炎，进而导致母体产褥期感染、早产，新生儿感染、败血症等[1-2]。研究报道，预防性应用抗菌药物可有效延长PPROM的妊娠期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48 h内和7 d内的分娩率，降低新生儿感染率及新生儿头颅超声检查的异常率[4-5]。本研究探讨了重庆地区2015-2018年PROM孕妇胎膜分离菌的分布及耐药情况，以期为临床预防性使用抗菌药物提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2015-2018年收治的PROM孕妇8 393例，其中单胎足月PROM 7 151例，单胎PPROM 1 074例，双胎PROM 168例。根据《妇产科学》第9版的相关内容[6]，PROM孕妇纳入标准：妊娠≥28周，临产前胎膜发生自然破裂，胰岛素样生长因子结合蛋白-1阳性。绒毛膜羊膜炎诊断标准[6]：(1)孕妇体温≥38 ℃；(2)阴道分泌物异味；(3)胎心率增快(≥160次/分)；(4)孕妇外周血白细胞计数≥15×109/L；(5)子宫呈激惹状态。宫体有压痛、孕妇体温升高的同时伴有上述(2)～(5)项中任意1项者可诊断绒毛膜羊膜炎。

1.2仪器与试剂 BD Phoenix 100全自动细菌鉴定/药敏系统及配套试剂，生物安全柜，恒温CO2培养箱。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC12657、金黄色葡萄球菌ATCC25923、B族链球菌ATCC12386均购自中华人民共和国国家卫生健康委员会临床检验中心。

1.3方法

1.3.1标本采集 在分娩时选取远离胎膜破裂处的胎膜，消毒表面羊膜，用无菌血管钳去除表面羊膜，取下层绒毛膜，放入无菌容器中。

1.3.2菌株分离培养、鉴定和药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》第4版[7]的相关要求将胎膜置于TH增菌肉汤，然后转种至血平板和巧克力平板，37 ℃、5% CO2培养48 h后进行分离、鉴定。首选BD Phoenix 100全自动细菌鉴定/药敏系统及其配套药敏板进行药敏试验，嗜血杆菌、卡他莫拉菌等无法采用仪器检测时采用纸片扩散法(黏液性菌株等用仪器检测不准确时应采用纸片扩散法)进行检测。药敏试验结果根据美国临床和实验室标准协会(CLSI)相关标准进行判定。根据CLSI推荐的纸片扩散法、酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌中产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株。

1.4统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据分析。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1PROM孕妇胎膜分离菌培养阳性情况 8 393例PROM孕妇中，胎膜分离菌培养阳性数为4 255例，阳性率为50.7%，2015-2018年胎膜分离菌培养阳性率分别为63.8%、56.8%、47.9%和40.1%，差异有统计学意义(χ2=136.4，P<0.001)。

2.2病原菌分布情况 2015-2018年胎膜分离菌以革兰阴性菌为主，占76.08%(3 237/4 255)；2015-2018年革兰阴性菌分离率分别为66.73%、70.50%、79.98%、87.61%，呈逐年增加趋势。2015-2018年革兰阳性菌分离率分别为32.97%、28.64%、18.76%、11.24%，呈逐年下降趋势。胎膜分离的主要革兰阴性菌为大肠埃希菌，主要革兰阳性菌为粪肠球菌。见表1。

表1 2015-2018年病原菌分布情况

2.3大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性 2015-2018年，胎膜分离的大肠埃希菌产ESBLs菌株检出率为17.92%(521/2 908)。未分离出对亚胺培南和美罗培南耐药的大肠埃希菌，除此之外，大肠埃希菌对阿米卡星最敏感，其次为哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶。大肠埃希菌对四环素、氨苄西林、哌拉西林、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、头孢唑啉耐药率较高。除2017年外，大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率有逐年增高的趋势(P<0.05)。见表2。

表2 2015-2018年大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

2.4主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性 2015-2018年胎膜分离的主要革兰阳性菌为粪肠球菌，其次为无乳链球菌。粪肠球菌对红霉素、四环素、利福平和环丙沙星的耐药率较高，而对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素尚未发现耐药，见表3。无乳链球菌对青霉素、万古霉素、利奈唑胺、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑尚未发现耐药，但对克林霉素、红霉素和四环素耐药率较高，均>69.00%，见表4。

表3 2015-2018年粪肠球菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

表4 2015-2018年无乳链球菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

本研究分析了重庆地区2015-2018年PROM孕妇胎膜分离菌的分布和耐药性情况，结果表明，2015-2018年胎膜分离菌培养阳性率逐年降低，总分离率为50.7%，可能与标本采集和实验操作的不断规范相关，从而极大程度减少了部分皮肤定植菌的污染。2015-2018年胎膜分离菌均以革兰阴性菌为主，革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，而革兰阳性菌以粪肠球菌为主，与相关研究报道的胎膜分离菌前4位(大肠埃希菌、白色假丝酵母菌、无乳链球菌和金黄色葡萄球菌)的结果不一致[8]，考虑和地区差异、卫生条件差异等有关。据文献[9-10]报道，大肠埃希菌产ESBLs菌株检出率在50%以上，而本研究发现胎膜分离的大肠埃希菌产ESBLs菌株检出率为17.92%，明显低于血液中的检出率[11]，考虑结果差异与研究人群及分离部位不同有关。

有研究报道，医院分离的大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/舒巴坦的耐药率约为2%，对头孢他啶的耐药率达60%以上，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率约为70%[10]，而本研究2015-2018年胎膜分离的大肠埃希菌暂未发现对亚胺培南、美罗培南耐药的菌株，且对常见抗菌药物的耐药率明显低于从血液中和女性生殖道中分离出的大肠埃希菌[8-11]。上述差异可能与不同地区的用药特点、耐药性差异，以及分离部位不同有关。2015-2018年胎膜中分离的粪肠球菌对四环素、利福平、环丙沙星和红霉素的耐药率相对较高，高于从女性生殖道分离的粪肠球菌[11]，低于从孕妇血液中分离的粪肠球菌[12]，同时本研究暂未发现耐万古霉素的粪肠球菌，青霉素类抗菌药物目前对胎膜分离的粪肠球菌保持较高的敏感性，临床可选择使用。2010年美国疾病控制与预防中心推荐，生产时选择性使用青霉素或氨苄西林是预防新生儿无乳链球菌感染的有效措施，红霉素和克林霉素为备选用药[13]。本研究发现，无乳链球菌对四环素、红霉素和克林霉素的耐药率达69.00%以上，尚未发现对青霉素、万古霉素、利奈唑胺、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药的菌株，与吴丽娟等[14]的研究结果一致，因此，临床医师应避免将红霉素、克林霉素、四环素作为备选药物，而对青霉素过敏患者应根据药敏结果选择合适的抗菌药物。2015年《胎膜早破诊断与处理指南》中提出除针对B族溶血链球菌治疗外，推荐用于PROM孕妇胎膜感染的有效抗菌药物治疗方案主要为氨苄西林联合红霉素静脉滴注48 h，然后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续治疗5 d[15]。而本研究耐药性分析结果显示，氨苄西林和红霉素耐药率均较高，因此，上述方案对本地区PROM孕妇可能不适用，也提示临床医师应根据各地区的耐药分析结果选择用药方案。

PROM是诱发早产的主要原因，其常见并发症为孕妇感染和新生儿感染。预防性使用抗菌药物可有效降低孕妇和新生儿感染率。根据本研究结果，在对PROM孕妇进行感染诊断时，应积极留取胎膜标本进行微生物培养鉴定和药敏分析，根据药敏结果合理使用抗菌药物。此外，由于我国抗菌药物耐药较为严重，经验性用药时不能盲目照搬指南，应根据各地区的耐药监测分析结果调整方案。