放射状多切口挂浮线引流术治疗Fournier坏疽14例

范丁文，朱 丹，张亮亮，张 锋，周 晋

（1.成都中医药大学附属医院/四川省中医医院肛肠科，四川 成都 610072；2.四川省成都市中西医结合医院/成都市第一人民医院肛肠科，四川 成都 610072）

Fournier坏疽（Fournier’s Gangrene，FG），又称为Fournier综合征（Fournier Syndrome）或肛周坏死性筋膜炎（Perianal Necrotizing Fasciitis），是以厌氧菌为主的多种细菌混合感染疾病。表现为泌尿生殖系统（主要为肛周、会阴部）出现广泛的皮肤及浅筋膜坏死且不累及肌肉，并可向腹部、大腿、背部等处扩散，女性常伴有外阴或阴唇肿大，男性常伴有阴囊红肿甚至发黑坏死。FG发病率较低，但发病急骤，进展迅速，若治疗不及时可导致感染性休克甚至死亡，为肛肠科危重病证之一。

1 临床资料

共14例，男13例，女1例；年龄21～70岁，平均59.3岁；病程最短4天，最长1月；有寒战、高热等全身中毒症状。专科检查可见肛周、会阴部红肿疼痛，并向他处蔓延，或有皮下捻发音或握雪感。病情严重者肛周、会阴部皮肤破溃，可见洗碗水样（dish water）分泌物溢出，伴特殊臭味，但破溃后疼痛较前减轻。盆腔CT或彩超提示肛周、会阴部皮下、筋膜间隙积气。随机血糖大多数较高，最高为26.3mmol/L。血象均明显增高，WBC 10.2～28.3x109/L，CRP 62.5～245.8mg/L。7例入院时即伴有贫血和/或低蛋白血症，术后1周内出现贫血3例，低蛋白血症5例。2例病情严重者术后转入ICU监护治疗病情平稳后转回普通病房继续治疗。

2 治疗方法

确诊或高度怀疑FG时，均应行急诊手术。若合并阴囊或阴唇等处肿大、发黑等，可联系泌尿科或妇产科等跨科协作。术中发现所有患者6点位肛窦明显深大凹陷，考虑为原发感染灶，行放射状切口并予以橡皮筋做挂线（实线）引流，其余肛周病变部位以肛门为中心，选取偶数（2、4、6、8、10）点位做放射状切口作为第1圈层切口。但因12点位下方为尿道，为避免损伤尿道，故12点位不做切口，若前侧有病变常延两侧阴囊根部做切口。若第1圈层切口未切至正常组织，可于两相邻切口中间再向外做放射状切口，一般选奇数（1、3、5、7、9、11）点位，为第2圈层切口。可同法奇偶点位交替继续向外做放射状切口，直到正常组织，以充分阻断坏死组织传变。但需注意相邻切口之间的皮桥保留足够，避免皮桥断裂、坏死引起肛门变形或皮肤缺损。术中取坏死筋膜及脓性分泌物送细菌培养及药敏试验，以指导术后应用抗生素。予弯钳将两两相邻切口贯穿，并予橡皮条挂浮线（虚线）引流。予稀释双氧水或双氧水纱布及生理盐水反复清洗切口后，在切口内填塞油纱压迫止血，再用无菌纱布、棉垫加压包扎。

术后抗感染治疗，普通病房先用头孢哌酮钠他唑巴坦钠或头孢哌酮钠舒巴坦钠加甲硝唑，转入ICU监护治疗患者先用万古霉素、替考拉宁/美罗培南，后根据药敏试验结果更改用药。术后治疗低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、酸碱平衡失常等并发症。同时治疗糖尿病、高血压等基础疾病。患者可自主进食及活动，加强营养，减少卧床，勤下床活动。

3 治疗结果

14例均痊愈，其中1例术后2天大腿内侧出现紫黑色皮色改变，CT提示皮下积气，联系普外科再次行切开引流术。1例术后3天阴囊肿大缓解不明显，联系泌尿科再次行扩创引流术。其余患者均只行1次手术，术后随访6个月未再次出现肛周脓肿、FG，且无遗留肛瘘，患者肛门控制功能无明显减弱。

4 讨 论

本病关键在于早期诊断，及时治疗。若术前不能确诊，但高度怀疑时也应尽早手术，可结合术中所见确诊。治疗原则主要包括及时、充分清创引流，足程、足量使用抗生素，积极对症支持治疗，监测生命体征，反复评估病情［1］。

早期诊断：目前临床上对FG的诊断多采用Fisher等提出的6条诊断标准［2］：①肛周、会阴部皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行腔隙，并向周围组织扩散。②中度至重度的全身中毒症状伴意识改变。③未累及肌肉。④创面分泌物、血微生物培养未见梭状芽孢杆菌。⑤无重要血管阻塞。⑥坏死组织病理检查见广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。如患者具备上述临床表现，结合肛周、会阴部皮肤红肿甚至发黑，破溃后有洗碗水样（dish water）分泌物溢出，伴特殊臭味等病变部位表现、皮下捻发音或握雪感等体征及CT、MRI或彩超提示皮下积气等辅助检查结果，即可诊断为FG。

及时治疗：①尽早手术：FG一经确诊或者高度怀疑时，应尽早行手术治疗，充分引流［3］。报道显示FG的组织坏死速度可以达到2-3cm/h［4］，早期手术切除坏死筋膜，充分引流，可有效减少细菌接种并阻止感染进步扩散［5］。发病24h内手术，病死率几乎为零，而发病6 天后，因并发脓毒血症、感染性休克等全身并发症，患者病死率可达30%～60%［6］。我科治疗FG均采用放射状多切口挂浮线引流术加坏死筋膜清除术。手术关键在于手术切口要包绕病变部位并切至正常组织，以阻隔其继续传变；切开范围要广泛，引流要通畅、充分，以减少细菌接种并阻止感染进一步扩散。术后密切观察肛门、会阴部等处情况，若有新的病变或术后3天症状无明显缓解甚至加重，则需再次手术。②足程、足量使用抗生素：FG多为混合型感染，最常见的有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌、念珠菌、肺炎克雷伯菌等［7］。前期可经验性使用广谱抗生素，常2～3种联合使用，后期再根据细菌培养、药敏试验调整用药。抗生素需一直使用至血象正常，通常需要1～2周，期间反复复查血象，若血象明显下降可减少抗生素用量及种类，若3天后血象无下降或有升高，则需考虑调整用药。③对症支持治疗：若合并低蛋白血症、贫血、酸碱平衡失常、电解质紊乱、糖尿病、高血压等，需对症支持治疗。④换药：每天至少需换药1～2次，若分泌物较多或术后腹泻，可适当增加换药次数。分泌物多时可用稀释的双氧水清洗切口，分泌物逐渐减少时可停用双氧水冲洗，并去除部分浮线（橡皮条），冲洗伤口后于各切口内塞入紫草油纱条引流及促进切口生长。⑤加强营养及主动运动：普通病房患者不需禁饮禁食，应加强营养，并积极主动下床活动，以促进炎症分泌物排出。⑥控制大小便：FG患者多有阴囊、阴茎及会阴、阴唇肿大，手术前可常规予以留置导尿，术后泌尿系统症状明显缓解后可拔出尿管；控制大便，避免腹泻，以免大便残留手术腔隙引起再次感染、延缓切口愈合。

放射状切口较少切断肛门括约肌，对肛门功能损伤小，术后未发现肛门排气、排便功能明显损伤。橡皮条作为浮线能够标记切口，指引换药，减轻换药时痛苦。充分引流出切口坏死组织、分泌物，减少细菌接种并阻止感染进一步扩散，可避免或减少术后反复清创。橡皮条做为浮线，起引流、标记的作用，不切断切口之间的皮肤，能够保留足够的皮桥，降低皮肤坏死造成缺损的可能性，进而避免行二期皮瓣成型术或皮肤移植手术。

放射状多切口挂浮线引流术切断括约肌少，能有效的保护肛门功能，避免肛门变形，并能够减少手术次数，减轻患者痛苦及经济负担。放射状多切口挂浮线引流术治疗FG疗效确切，并能够保护肛门外形及功能的完整性。