中药饮片临方炮制探讨

但 武，程 莉

（1.四川省成都市高新区石羊社区卫生服务中心，四川 成都 610012；2.四川省成都市中西医结合医院，四川 成都 610094）

《中医药法》第二十八条提到“医疗机构可以凭本医疗机构医师的处方对中药饮片进行再加工”，这对中药临方炮制工作的开展提供了依据，现就中药临方炮制工作开展探讨如下。

为满足中医临床用药需求，本院中药房开展了中药临方炮制工作，但使用少、频率低。高年资医师提到中药饮片炮制品规不能满足临床用药需求，如米炒党参、当归炭、蜜百合、土炒白术、萸黄连等。经分析，有些中药炮制品由于临床应用较少，饮片生产企业无法进行规模生产及供应，这给中医临床处方遣药带来困扰，直接影响到了中医治疗效果。

中药临方炮制是指医师在开具处方时，根据药物的性能和治疗需要，要求中药调剂人员按医嘱临时将中药饮片进行炮制的操作过程［1］。中药临方炮制能满足中医临床个性化给药需求，是中药炮制的重要组成部分，是确保中医临床用药安全和有效的重要环节。

1 开展中药临方炮制的意义

1.1 符合中医辨证论治，因病施治的用药特点

中医特点之一是辨证施治，用药特色是复方和炮制。中医师临床诊断疾病时，根据望、闻、问、切四诊合参得到的病史资料，通过辨证得出疾病证型，然后选方遣药进行疾病治疗，常常会为达到最佳治疗效果或治疗安全目的，根据患者病情及身体情况对中药饮片提出特殊的炮制要求。中药用于临床必须经过加工炮制，这是中医临床用药的特点之一。中药炮制能调整药性，引药直达病所，使其升降有序，补泻调畅，解毒纠偏，从而发挥最佳的临床疗效。

临床上针对不同的病证或患者身体情况，需要选择不同中药饮片炮制品，以符合中医临床辨证论治和因病施治要求。如大黄味苦性寒，入脾、胃、大肠、肝、心包经，具有攻下积滞、泻火凉血、活血化瘀、利胆退黄的功效。大黄不同炮制品性能各有偏重，生品偏于泻下且力强。熟大黄为加酒蒸制而成，泻下作用缓和而活血祛瘀作用增强。酒大黄为加酒闷润炒制而成，酒大黄引药上行，偏于清上焦血分热毒。大黄炭为生大黄武火炒制而成，吸附作用增强而偏于凉血、化瘀、止血，用于大肠积滞便血［2］。大黄由于炮制方法或所用辅料不同，炮制品的性能功效各有偏重，临床上用于不同的证型，需选用符合证型的大黄炮制品。

1.2 弥补中药饮片品种不齐，满足中医临床个性化用药需求

中药饮片生产企业具有生产规模大、成本低等优势，能满足临床常用和用量较大中药饮片品种需求，但对于临床少用和用量不大，临床医师又有需求的品种则不会生产及供应，如当归炭、煨木香、煨葛根、土炒山药、土炒白术、蜜升麻、米炒党参、炙淫羊藿等。为满足中医临床个性化用药需求，医疗机构应该开展中药临方炮制项目，如常用药当归，炮制品有当归、酒当归、土炒当归、当归炭等，大多数药房配备的是当归，取其补血调经，润肠通便的作用。而当归酒炙后活血通经、祛瘀止痛作用增强；土炒后既增强入脾补血的作用，又能缓和油润而不滑肠之弊；炒炭以止血活血为主。临床上如用于崩中漏下时就以当归炭为宜，这充分体现了中医临床个性化用药特色［2］。但饮片生产企业多无当归炭供应，由于使用量的问题，也不太方便委托定制生产，开展临方炮制可有效解决此问题。

1.3 有利于保存，防止变质降低疗效

部分中药含油脂和挥发油，易发生有效成分挥发和氧化、分解、吸潮等变质现象，如莱菔子、苦杏仁、砂仁、豆蔻、沉香等，提前捣碎可导致有效成份走失或变质，从而降低疗效。这些品种需要在临用时进行捣碎加工，以利于其储存期间有效成分不挥发，不发生变质，保存其固有药性，确保饮片质量以提高临床疗效。

1.4 有利于煎煮，提高临床疗效

部分中药质地坚硬，捣碎后有效成分才易于煎出，如猫爪草、郁金等；种子、果实类中药，由于外果皮坚硬，虽然经过炒制及浸泡，其有效成分也难以完全煎出，如炒酸枣仁、炒决明子等。对于大枣、罗汉果、五倍子等，需要在临方调配时加以剪开或劈破，以利于煎出中药饮片的有效成分，提高煎药质量，从而提高临床疗效。对于甲、骨及矿物等质地坚实的的中药，也需要捣碎后入煎剂，如龟甲、鳖甲等。为利于煎出有效成分，保证中医临床疗效，这些中药需在临用时捣碎，这些也都属于临方炮制范畴。

1.5 有利于传承，保持中医用药的特殊性和多样性

中药部分品种存在用鲜品的传统，如鲜芦根、鲜地黄、鲜鱼腥草、葱白等，需要在处方调剂时进行相应的炮制和加工处理。

同一个中药，不同的炮制品性效不同，包括药性的改变、归经的改变、作用趋势的改变、治疗范围的增加等。临方炮制可以保存中药用药的多样性。如升麻生品发散力强，以解表透疹、清热解毒力胜；蜜炙辛散作用减弱，偏于升举阳气的作用，临床上如用于中气不足的患者时，则需选用蜜升麻［2］。

有利于地方用药习惯和特色的传承。不同地区用药习惯不同，如三七在《中国药典》2015版收载饮片炮制品为三七粉；《四川省中药饮片炮制规范》2015版收载有熟三七、熟三七片、熟三七粉。三七生熟两用，功效迥异，传统中医及民间均认为具有“生打熟补”的作用。即生三七偏于散瘀止血、消肿定痛；熟三七偏于补气补血，强身健体［3］。类似熟三七、熟三七片等这些具有地方特色的炮制方法、临床使用需要传承。

2 中药临方炮制开展的现状

2.1 中药临方炮制的现状

目前中药房开展临床炮制工作项目，主要是捣碎、破开等简单操作。临床上中医师要求进行临方炮制时，如益母草炭、米炒党参、蜜炙升麻、当归炭等，常常是给患者或其家属讲解加工操作方法和注意事项，由患者回家自行处理。普通居民对中药炮制加工知识了解甚少，包括饮片大小、辅料用量、炮制火候等，无法把控炮制加工质量，常会出现炮制“太过或不及”，导致临床疗效大打折扣。

2.2 中药临方炮制开展较少的原因分析

医疗机构不够重视。一方面临方炮制工作需要配备专业技术人员，以及相应的场地、设施设备、管理措施等。另一方面临方炮制没有相应的收费标准，医疗机构不能单列收费项目，这样机构投入成本增加，却不能产生短期直接经济效益，导致对临方炮制工作不够重视，也不可持续发展。

中药人员不够重视。中药房中药师工作重心为普通中药药事管理及中药药学服务，即中药饮片质量管理，中药处方调配，中药代煎服务，用药咨询服务等。只满足了临床医师、患者的常规需求，弱化了患者个体化给药和特殊用药需求，对临床医师提出的特殊用药要求因耗时长、工作量增加等客观原因，没有引起足够重视，还常建议医师更换或使用替代中药。

中医师、中药师沟通交流欠缺。现实工作中，中医医师对中药炮制相关知识了解相对欠缺，中药师缺乏中医临床诊疗知识，医药相互沟通交流不够，相互学习不够，配合不够默契，不能及时准确传递用药意图和需求。中医师有特殊用药需求，药师不了解用药意图，常建议选择替代品，或只能让患者自行炮制加工。中药师未向中医师反馈不同中药炮制品备货及不同性能等情况，中医师未能正确选择饮片品种。

中药饮片创新推广影响。创新是趋势，但也会对临方炮制这一传统中医用药特色产生一定影响。比如小包装饮片及配方颗粒的推广，由于具有调配方便、剂量准确、免于煎煮、便于携带、环境整洁等优势，在大型医院甚至已经取代了传统中药饮片，不再使用戥子称调配处方，形象的“抓药”已不复存在，临方炮制加工已不见踪迹，“闻味听声便知药”已成为记忆。如何处理好创新与特色传承，是中医药继承发展需要考虑和解决的问题。

3 开展中药临方炮制的建议

3.1 机构重视，配备人员及设施

医疗机构领导及相应科室应充分认识中药临方炮制的目的和意义，鼓励和支持中药临方炮制业务的开展。根据医院规模提供相适应的临方炮制场所，指定具有开展临方炮制业务能力的中药学专业技术人员，配备开展临方炮制所需的设施、设备，按照中医药理论和相应的中药饮片质量标准，结合中医临床需求，依法依规开展中药临方炮制。同时，相关部门也应改完善相应中药药事收费标准，设立收费项目，以促进中药临方炮制工作得以可持续发展。

3.2 加强沟通，促进临床医师和药师联系

临床中医师与中药师应加强沟通与联系，医药互相学习，共同促进中药临方炮制，以体现中医临床用药个体化给药特色，从而提高临床药疗效果。中医师学习了解中药及中药炮制相关知识，熟悉炮制品性效区别，合理选用炮制品，精准用药；中药师学习了解中医临床诊疗知识，结合临床需求，按照中医药理论、依法依规，积极开展中药临方炮制工作，避免出现“证准、方对、药不灵”的现象，配合、促进精准用药。

3.3 结合临床，合理确定临方炮制目录

在开展临方炮制工作时，根据临床需求，结合中药饮片市场供应情况，合理确定医疗机构的临方炮制加工品种目录。中药临方炮制的范围包括临床医师需求、中药饮片市场无法供应、临方炮制操作可行品种。临方炮制操作一般以净制、捣碎、拌制（染衣，含朱砂拌、青黛拌）、炒制（含清炒、加辅料炒）、煨制、烫制、炙制（含酒炙、盐炙、醋炙、蜜炙、姜汁炙）等。如朱茯苓、黛灯芯、炒牡丹皮、炒薏苡仁、米炒党参、土炒山药、土炒白术、酒豨莶草、蜜南沙参、蜜升麻、炙淫羊藿、萸黄连、煨木香、煨葛根、当归炭等等品种。

3.4 依法炮制，遵循中医理论

在新出台的《中华人民共和国中医药法》第28条中明确提到“对市场上没有供应的中药饮片，医疗机构可以根据本医疗机构医师处方的需要，在本医疗机构内炮制、使用。医疗机构应当遵守中药饮片炮制的有关规定，对其炮制的中药饮片的质量负责，保证药品安全。”医疗机构应该按照现行《中国药典》、《全国中药炮制规范》、地方中药饮片炮制规范等相关标准，遵循中医药理论，开展具有中医药特色的临方炮制工作。

3.5 制定标准，固化工艺规程

根据结合临床需求确定的临方炮制品种目录，制定具体饮片品种的加工炮制标准，固化炮制加工工艺规程。工艺规程内容包括加工质量标准依据、工艺流程、操作要求、辅料要求、卫生要求、安全保护等内容。固化临方炮制工艺规程，有利于确保中药饮片质量，保障中医临床药疗效果；同时，也可保障临方炮制加工技术安全和劳动保护。

3.6 观察疗效，总结提高再改进

医疗机构、中医师、中药师、护理人员应对中药临方炮制工作开展进行总结，包括临床用药安全、药物治疗效果、社会经济效益以及临方炮制开展状况等内容，以改进提高中药临方炮制工作，传承发展中医个体化用药特色，提高和增强中医药临床药物治疗效果。

4 总 结

影响中医药临床疗效的因素很多，开展中药临方炮制加工是促进和提高中医临床效果措施之一。以上从开展中药临方炮制的意义、现状及原因分析、建议及思路三方面对开展中药临方炮制进行了阐述，说明医疗机构有必要开展中药临方炮制工作，促进中医临床药物治疗效果，发挥中医药防病治病的重要作用，更好的继承和弘扬中医药，保障和促进中医事业发展，保护人民健康。

医疗机构必须重视中药临方炮制工作，督促中医药人员加强沟通。中医师多了解中药炮制品的性效作用，并根据临床需要正确选择和提出临方炮制需求，做到精准用药，体现中医个性化给药特色；中药师也应该积极调整观念，正确处理好中医药的传承与创新，根据炮制规范及操作工艺规程开展中药饮片临方炮制工作。