张西俭脉法指导危急重症治疗经验

张 旗，陈中沛

（1.四川省合江县中医医院，四川 合江 646200；2.重庆市中医院，重庆 400021）

张西俭系首届全国名中医，全国第4、5、6批名老中医师带徒指导教师，深研脉诊，笔者从师习脉，用于指导急危重症中医治疗收效较佳，总结如下。

1 诊法特色

“理法方药串珠玉，四诊合参脉当先”。张师诊病，切脉为先，意义在于不受先行问诊的干扰，集中注意力，尽量通过体察脉象这一充分客观的指征，司外揣内，分析内在病机。判析病机在于判定病性，判别病位，判断病势。其生理基础是藏象学说和气机气化学说（判别气血盛衰虚实）。此外，还需考虑老年人脉大，除实邪因素，阴不敛阳，还需兼顾扶正；久病之人用药需顾护胃气等。四诊合参，不可偏废。

2 脉法意义

张师曾言，传统脉学的核心内容或最终的目的是通过脉象认知达到对病（症、证）的认知，以探讨脉象变化与病（症、证）的相关性为宗旨。

“一脉多病”、“一病多脉”是广见的现象，因其广见性，就否定了“脉象主病”需要“同病一脉”、“异病异脉”的前提，脉象与病、症、证之间在客观上呈现错综多变的状态，则两者在现象属性上的专一性即使少数病例可证，多数病例不可证，这种专一性是偶见的，如此必然导致“脉象主病”模式在应用时陷于莫衷一是的困局［1］。

张师脉法对于既往脉诊有诸多推陈出新之处，将张师脉法推广对于提高中医脉诊能力进而增强临床水平有极大意义：①“有无理论”取自《内经》“有则为实，无者为虚”，直接联系了脉诊与病机结构，将“症与理”相联系；②“脉气”、“脉质”理论是对教材脉诊凡28脉的高度概括，入门起来相对简易；③张师脉法中关于“郁、满、糊、亢、气点、气团”等概念的描述为常规理论所未及而又有较大的临床意义。

张师脉法另有两点可取之处：①以体察脉象之客观，揣测人体内在气机、病机，理论联系实际，并非空中楼阁毫无依凭，牢固建立“铁杆中医”对中医理论的信心；②通过认识“脉气”、“脉质”的基础是脉力，力是物体之间的相互作用。以我之指力，感受患方之脉力，易于通过物理学的直观脉力而认识中医学脉诊的其他概念，不至引起“玄学”方面的质疑［2］。

3 病案举隅

重症鼻衄案。罗某，男，31岁，2018年2月6日经耳鼻喉科转入。右脉大带弦、虚、涩感。左脉因造瘘术后干扰不取。舌暗苔白厚腻糙。反复左鼻出血13天，再发6h。入院前先后3次在市内两家医院及我院耳鼻喉科行“前鼻孔填塞术”、“左鼻出血等离子烧灼止血术”2次等，血红蛋白从100g/L降到58g/L。予颈部冷敷后鼻出血可短时间缓解，但仍反复，伴喷嚏，咽喉异物感（鼻出血后漏咽喉部形成血凝块）致恶心欲吐，甚者有窒息之危。纳可，大便调，无尿，眠可。高血压病史4年，维持血透3年。肝功、凝血功能、血小板基本正常。药用人参9g，黄芪40g，赤石脂30g，三七粉6g（兑服），血余炭15g，地榆炭30g，茜草炭15g，藕节炭15g，地黄炭30g，蒲黄炭15g，地榆30g，当归20g，天麻10g，石决明30g，钩藤15g，桑叶30g，白芍20g，麻黄10g，辛夷15g，苍耳子15g，枇杷叶30g，炒苍术15g，姜半夏15g，炮姜15g。3剂，水煎，每剂为3包，每包浓缩为50mL。8日中午、晚上服药后夜间未再鼻出血直至出院。11日查前症均减，舌同前，脉大，虚、涩感减弱，弦感较前明显。上方麻黄减为5g，苍耳子减为10g，人参减为5g，再服3剂。同时输注6U悬浮红细胞，12日查Hb92g/L。随访半年，未再鼻血。

按：脉诊考虑为脉大为劳，脉虚亦为劳。尿毒症病久，脾肾本虚，现气随血脱，阴不敛阳，故脉大；带弦，兼有外感症状当证外感；又患者体形高大，高血压病史，故脉弦又证肝亢；脉大亦为肝阳上亢、阳气浮越、外脱之兆，但此时尚有胃、有根，故暂无厥脱之危。根据张老脉法基础之气机论，“邪气盛则实，精气夺则虚”，脉象大而弦，略涩，带虚气，不耐重按，“脉大为劳，脉虚亦为劳”，故以虚为主。弦者有三，失血伤阴、肝阳上亢、感寒；涩者，失血伤阴也。结合舌象，虚多，实邪稍有。处方方药虽多达24味，但药中肯綮，故见效甚捷。二诊时脉气见盛，故减少麻黄、苍耳子、人参以防助阳气亢张而出血、血压高。取舍之间，脉诊为重。

多发皮肤感染案。刘某，男，72岁，2018年3月29日初诊。双脉沉细数，重按有弦象，余力不绝。舌暗红无苔，中有细裂纹。反复蛋白尿8年，血透伴下肢疖肿1个月。四肢多处暗红色疖肿（20余处），触之柔软波动感，触痛明显。左腰背部大片疱疹，片状结痂，可见4cm×4cm大小淡红糜烂面。下肢尤足踝以下大片皮屑脱落。尿蛋白-。疖肿穿刺液培养示金葡菌，多重耐药。诊断为肾病综合征，2型糖尿病，多发性疖肿，泛发性体股癣，带状疱疹，血小板减少。曾予五水头孢唑林钠抗感染半月，现口服甲泼尼龙20mg、日1次，其他口服药物10余种。脉力沉细，为虚象，病在脾肾；数为阳邪，化热之征；弦为阴阳不谐，或湿浊阴邪为患；重按方得，余力不绝，可见病邪之深沉内蕴。舌象示伤阴耗津。为脾肾亏虚兼有血热伤阴。药用白术30g，熟地15g，山茱萸15g，茯苓15g，山药30g，侧柏叶15g，炒蒺藜30g，白鲜皮30g，黄芪40g，玉竹30g，石斛30g，麦冬50g，川芎15g，玄参15g，赤石脂30g，地榆30g，川牛膝30g，地骨皮15g，仙鹤草60g，炙枇杷叶30g。6剂，每日1剂。4月4日二诊。脉位由沉细转中位之势，细数转滑数之势。舌较前生苔，但颗粒粗糙。前症状部分缓解，未再透析，疖肿疼痛减轻，但疖肿破溃渗液渗血，此消彼发。纳呆，尿量略减少，有热化之势，故减部分滋腻之品山茱萸、山药、麦冬，酌加解毒（白花蛇舌草）、活血止血（三七粉）、利水（葶苈子）、醒胃（木香）之品。药用白术30g，熟地15g，皂角刺30g，白花蛇舌草30g，白鲜皮30g，侧柏叶30g，炒蒺藜30g，三七粉6g（兑服），黄芪40g，玉竹30g，石斛30g，木香30g，川芎15g，葶苈子5g，赤石脂30g，地榆30g，川牛膝30g，当归30g，仙鹤草60g，炙枇杷叶30g。12剂。4月18日三诊，右脉中沉位，弦数带涩，左脉沉细涩。舌中部少苔，两侧生白苔。疖肿已不痛，破溃处结痂，双下肢脱皮减少，但胸背感热即痒，纳增，尿量可，脉示肝胃、营阴受损，血热未尽，又生胃热、风热。药用白术30g，生地30g，皂角刺30g，蝉蜕10g，白鲜皮30g，生麦芽30g，炒蒺藜30g，乌梅10g，红花15g，石斛30g，天花粉15g，砂仁10g（后下），桃仁15g，石膏30g，赤石脂30g，乌梢蛇10g，川牛膝30g，茵陈30g，仙鹤草60g，白芍20g，制黄精30g，当归20g，丹参30g，白花蛇舌草30g。12剂。5月2日四诊。右脉中沉位，略弦，左脉沉细涩。下肢疖肿基本痊愈，未见新发。疱疹结痂，下肢未再脱皮。甲强龙片逐渐减少至每日4mg。前方去石膏、白花蛇舌草、乌梅，继续健脾益肾，活血祛风。

按：张老认为，经云“有则为实，无者为虚”，为实者除之，虚者扶之。在此基础上进一步考虑，实者有多种邪气因素，如湿与热结，风与寒协，顾其一端，起效困难；而虚者需调阴阳。如本例，热毒于血，营阴受损，治之以中焦，脾气、胃阴均当顾及，治之以清血热，还有祛风、养阴。“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”［3］但患者为血热，如凉血则碍气，如温运又增热；如何治之？活血之中，当顾养阴。阴阳的关系，在脉诊中得到充分体现。脉诊在整个治疗过程中，起到把握病机的关键作用。

难治性肾病综合征案。刘某，女，54岁，2015年2月2日初诊。双脉沉细弱，重按稍有弦象。舌淡苔灰厚腻，边有齿痕。反复水肿伴蛋白尿6个月，咳嗽2天。先后在数家附属医院予中药（具体不详）及激素冲击继而口服治疗，继发类固醇性糖尿病，2月2日接诊时补充诊断为双眼高眼压症、双眼激素性青光眼？双眼玻璃体混浊、双眼视疲劳。口服药物10余种。脉力沉弱兼细，为虚象，病在脾肾；弦为伤阴，或水湿阴邪为患之征。结合舌象，兼有湿浊。为脾肾亏虚兼有湿浊。药用白术40g，通草30g，白芍30g，枇杷叶50g，枳壳15g，桔梗10g，黄柏30g，砂仁10g（后下），桂枝10g，石决明30g，钩藤15g，天麻15g，葛根30g，蝉蜕15g，僵蚕15g，熟大黄5g，姜黄15g，天花粉30g，薄荷15g，苦参15g。3剂，每日1剂。2月5日二诊。脉沉细，重按感弦、小满，脉力有所增强。舌象同前。诸症较前有所好转，感腰部不适，眠差。药用苍术30g，通草30g，薏苡仁40g，火麻仁20g，川木通15g，鱼腥草30g，枇杷叶30g，冬瓜子30g，柴胡15g，黄芩20g，桔梗15g，枳壳15g，姜黄15g，僵蚕15g，蝉蜕15g，生大黄5g，龙胆草15g，茵陈30g，栀子15g，淡豆豉30g，黄柏30g，白蔻15g，夏枯草30g，法半夏15g。3剂。2月9日三诊。脉沉细，关部重按感弦、小满，脉力较盛。舌红质暗苔白厚腻，乏津。诸症较前继续好转，神疲乏力明显好转，口干，眠差。药用白术40g，黄芪40g，红景天15g，黄蜀葵花3g，麦冬30g，薏苡仁40g，通草30g，冬瓜子30g，火麻仁15g，枳壳15g，桔梗10g，蚕砂15g，茵陈30g，黄柏30g，滑石30g，白蔻15g，栀子15g，淡豆豉30g，枇杷叶30g，鸡血藤30g，僵蚕15g，蝉蜕15g，夏枯草30g，姜半夏15g。3剂。守上方化裁，至6月22日，尿蛋白转阴，24h尿蛋白浓度290.8mg/L，总量378mg。停用胰岛素，血糖正常，血总蛋白、白蛋白正常，激素甲强龙1粒日1次。以后随访至2018年3月，停用激素、胰岛素3年，偶见下肢水肿，余无不适，多次查尿常规、尿蛋白定量、血蛋白、血糖均正常。临床痊愈。

按：一诊时责之脾肾，因脾虚不能制水，故当实脾；肾气不固，精微外泄；饮食不得脾胃运化，停为水湿，聚集日久化生湿热。服用激素半年，激素对脉象干扰甚大，多压抑脉气，且有伤阴耗气，助长秽浊之弊。二诊时本虚标实，脾肾亏虚，痰浊阻滞中焦运化，前方宣通气机后脉力反较盛，体现为弦、小满。前方利湿排浊之力较弱，脉象示中焦痰浊为患，当利湿通腑排浊。君药换用苍术以增燥湿行气之力。三诊时症状好转，从脉力论，实邪仍存，关部明显为患中焦，舌象偏干考虑津液不得输布，需补肺促运化，适当泄热育阴。初诊处方扶正调气机后，脉气变化较大，即改为祛邪为主。糖皮质激素对脉象的影响为压抑脉气，舌厚腻秽浊。服用中药过程中尿蛋白指标甚至升高，与症状改善并不平行，可见中药对指标的改善相对滞后，对有症状者更合适，否则患者难有信心坚持，这也对脉诊提出更高要求，否则难以判断病机变化。真相反映本质，而“假象”亦反映本质［4］。关键是鉴别何谓“真相、假象”？按照张老脉法，第一在于评判气机的虚实盛衰、阴阳相济相成，第二在于认识病机，张老提出“四诊合参、脉诊为先”，所倡导的脉法就是掌握病机的金钥匙。