石峻论治慢性咳嗽经验

符启芬，黄唤芝，石 峻，杨德钱

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

慢性咳嗽是以咳嗽为唯一或主要症状，病程8周以上，胸部体征及X线胸片未见明显异常的疾病［1］。

石峻是垫江县名中医，至今临证40多载，论治慢性咳嗽有独到见解，现将其辨治慢性咳嗽经验介绍如下。

1 病因病机

《内经》指出“五气所病，肺为咳”，表明咳嗽病位在肺，若肺失宣降，肺气上逆，则发为咳嗽。张景岳将咳嗽病因分为外感和内伤两大类。外感以六淫为主，风邪为首，常兼夹其他邪气，从口鼻、皮毛侵袭，肺宣肃失调而咳；内伤为情志失调、脾胃虚弱、饮食失宜、劳逸过度、嗜好烟酒等皆可以引起肺气失调，导致咳嗽。

2 验案举隅

患者，男，41岁，2019年8月19日初诊。3个月余前贪凉饮冷后出现发热、咳嗽、咽痛，服中药汤剂治疗后发热、咽痛缓解，但咳嗽不减，2019年8月5日胸部X线片示胸部未见明显异常，调整中药处方并予以氨茶碱缓释片、孟鲁司特钠片治疗，咳嗽仍不减，咳甚则满面涨红、喘促。视前医处方有桑杏汤、银翘散、止嗽散加减。现干咳无痰，夜间咳剧，甚则喘促、头眩、干呕，彻夜不得眠，前胸及后背恶寒，心烦胸满，口干思饮，饮后胃脘不适，乏力，纳差，便溏，舌尖红苔黄腻，脉沉弦细。听诊两肺呼吸音增粗，未闻及明显干湿啰音。中医诊断为咳嗽，证属外寒内饮兼有上热，治宜外散风寒、内除寒饮、兼去上热，予小青龙汤加减。麻黄9g，桂枝12g，干姜6g，法半夏15g，细辛6g，白芍9g，五味子9g，葶苈子12g，桑白皮9g，生石膏30g，炙甘草6g。5剂，水煎，分早晚温服。辅以中药贴敷贴于定喘、肺俞、膻中、气海、神阙、阴陵泉等处，贴2h后取下。嘱忌食肥甘厚腻辛辣食物。2019年8月24日二诊，初服3剂，咳少量黄白色黏液痰，咳出后觉胸中轻快，咳嗽明显减轻，仍以夜间咳为主，心烦胸满缓解，口干减，稍感乏力，便溏，舌淡红苔白微腻。上方加用干姜9g，加茯苓12g，去葶苈子、桑白皮、生石膏，继服3剂。继续予穴位贴敷，贴法同前。2019年8月27日三诊，咳嗽基本消失，晨起有一二声咳嗽，二便正常。续予六君子汤5剂煎服收功，继续予穴位贴敷，贴法同前。

3 体 会

《内经》记载：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也；其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，邪因而客之，则为肺咳。”患者因生冷过度，而肺脉起于中焦脾胃，寒气循经，凝滞肺气，阻碍肺脏气机宣发肃降，故引发咳嗽，《难经》也有“形寒饮冷则伤肺” 记载。患者虽有心烦、口干、苔黄腻等热象，但同时有前胸后背恶寒、头眩干呕、饮水则胃脘不适、便溏等症状，为内有停饮之征，且有前医方用桑杏汤、银翘散等清热药物治疗咳嗽不减，说明药已不对证，本有寒饮内停，过投苦寒清热化痰，痰不但不去，反因人体阳气大伤而痰饮加重，有引邪入里，闭门揖寇之患。痰饮重，停滞日久，郁久化热，上犯心胸，故出现心烦胸满。不去痰饮，则咳无宁日。四诊合参，辨证为外寒内饮兼有上热，为小青龙汤方证。

小青龙汤首见于《伤寒杂病论》。《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或 噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇第35条曰“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄宣发肺气止喘咳，桂枝温阳利水除寒饮；干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂散寒化饮；半夏燥湿化痰，和胃降逆，为佐药；恐辛散太过而伤肺，故佐以五味子、白芍敛肺止咳、和营养血，加葶苈子、桑白皮、石膏清泻上热，炙甘草益气和中、兼调和诸药。全方谨守病机，共奏散表寒、化里饮、清上热之效。

穴位敷贴通过经气激发与局部刺激等调节五脏六腑的功能，调节自身免疫，以达到防治疾病的目的，清代“外治大师”吴师机《理瀹骈文》即提出“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”的观点。定喘穴为经外奇穴，具有调理肺气，止咳平喘的作用，为治疗咳喘的经验要穴。肺俞穴内应于肺，是肺气输注和转输的部位，也是肺部疾病邪气常驻留的部位，因此肺俞穴是临床治疗肺脏疾病最常用的重要穴位之一［2］，近代学者研究发现刺激肺俞穴可以显著改善肺病患者的通气功能［3］。膻中为八会穴之气会，汇聚脏腑经脉之一身宗气，是疏利气机的要穴，如《普济》言“膻中为气之海………膻中主气…气和志适，则喜乐由生”，可补气培元。气海属于任脉之穴，为肓之原穴，与肺气息息相关，主一身气机，《针灸资生经》云“气海者，盖人之元气所生也”，《医宗金鉴》曰其“主治一切气疾”，可见气海能通调气机。神阙为任脉之穴，位于脐中，是气机升降出入的总枢，《厘正按摩要术》记载“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙”，神阙部位皮肤薄嫩，皮下分布很多静脉丛，血液循环旺盛，具有很好的渗透性和敏感性［4］。阴陵泉隶属足太阴脾经，为排湿要穴。诸穴合用，表里标本同治，协同中药汤剂治疗有更好疗效。