基于“久病入络”治疗女性难治性黄褐斑经验

黄诗云，段渠，关娜娜，唐颖，黄真

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

黄褐斑(melasma)作为获得性色素增加性疾病的一种，好发于紫外线暴露较多，且Fitzpatrick分型为III-VI型人群面部，女性多见[1]，分布形态较对称。其皮损虽少有痛、痒、红肿等不适，但对外观有一定影响，给患者带来感观及生活的烦恼，甚至影响心理健康[2-3]。黄褐斑的治疗方法多种多样，西医以外用氢醌、壬二酸、维A酸等为基础，辅以内服维生素、氨甲环酸、谷胱甘肽等，或以激光、强脉冲光等治疗[4]，疗法众多但存在治疗周期长、易复发、治疗后易出现色素减退或沉着等问题[5]。因此，目前临床更主张多种方案联合治疗。中医治疗黄褐斑强调以内养外，中药联合疗法治疗难治性黄褐斑在临床上起到了较好疗效。

黄褐斑，祖国医学称“黧黑斑”，早在《难经》中载道“脉不通则血不流，血不流则色泽去，故面黑如黛”；《诸病源候论》有谓“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调……不能荣于皮肤，故变生黑皯”。段渠教授作为成都中医药大学附属医院（四川省中医院）中医美容科主任医师，学术带头人，硕士生导师，在长期临床中积累了丰富临证经验，立足“久病入络”、“以内养外”，在前人基础上创以玉容汤，随症加减，联合外用疗法，对于难治性黄褐斑临床疗效显著，现分享如下。

1 难治性黄褐斑

1.1 难治性黄褐斑定义

难治性黄褐斑目前尚未在国内指南与共识中提出具体定义，但国内外均有针对性研究[6-10]。结合国内外的临床研究以及黄褐斑发生发展规律，我们认为难治性黄褐斑可大致定义为：接受传统疗法治疗的患者，如氢醌、对苯二酚、壬二酸、类维生素、温和效力类固醇或Kligman三联霜、光动力疗法等治疗6个月或6个月以上，根据改良的黄褐斑面积严重度指数（mMASI）评估改善率小于25%[9]；以及/或病程在5年及以上的患者。

1.2 难治性黄褐斑病机

黄褐斑好发于30-50岁女性，《黄帝内经》有言：“女子五七，阳明脉衰，面始焦……六七，三阳脉衰于上，面皆焦……”肾者先天之本，主藏精，在年龄的増长中精气渐衰，加之后天亏损，肾阴不足，水不涵木，累及肝阴；此外，由于病程较长且治疗易反复，损美感较强，患者大多有不同程度的心情烦躁或郁郁寡欢，而情志变化对内脏又有不同的影响。所谓“怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”，又进一步耗气伤阴，导致肝肾不足，故本病的发生，肝肾不足为内在基础，肝郁气滞为重要诱发要素。

《灵枢·脉度》云：“经脉为里, 支而横着为络, 络之别者为孙。”指出经脉是直行于分肉的主干, 络脉是其横别出的分支；虽为分支, 但在生理上有明显的自身特点。黄褐斑的发生与头面部脉络血瘀或脉络失养有关。虽说不论新久，邪气均可犯络而导致络病，由外而内者，病程较短，治疗较易； 由内而外者，病程较长，虚实夹杂，邪盛而正虚，“久病入络”，治疗比较困难[11]。

2 从病机出发创立玉容汤

根据难治性黄褐斑“肝肾不足、血瘀明显”的特点，段渠教授遵循“久病入络”、“以内养外”的思想，结合前人总结及临床经验，以“滋养肝肾，养血活血，行气消斑”为主要治法，自拟玉容汤加减。其基础组方为黄芪、赤芍、当归、枳壳、酒大黄、柴胡、丝瓜络。其中，常重用黄芪为君，以补脾肺之气，资气血生化之源；当归补血活血，补而不滞，柴胡疏肝行气，赤芍清热散瘀、凉血活血，共为臣药；酒大黄活血祛瘀、枳壳行气宽中为佐，丝瓜络祛风通络为使。全方共奏滋肝肾、益气血、化瘀浊之功，临症时随症加减，临床疗效较好。

3 验案举隅

患者董某，女性，48岁，2018年4月初诊。患者于5+年前两颧出现黄褐斑点，未重视及治疗，后逐渐加重，可见深褐色斑片，断续于美容院行激光、面膜等治疗1+年，效不佳。刻下症见：两颧可见明显黄褐斑片，对称分布，面色暗黄，易疲倦，眠差易醒，月经易延迟，平素白带较多，色黄，大便1-2日/次，偏干，小便黄，纳一般，脉细数，舌质略紫。诊断为黧黑斑，辨证：肝肾不足，瘀火夹湿；治以补养肝肾气血，佐以化瘀。方药：黄芪60g，粉葛50g，赤芍25g，柴胡25g，当归25g，首乌藤60g，酒大黄10g，珍珠母25g，酒女贞子30g，龙骨30g，牡蛎30g，山萸肉30g，麸炒枳壳30g，百合30g，丝瓜络25g。3剂，水煎服，1剂分7次服，饭后35-45分钟温服，一次150mL。方义：患者中年女性，随年龄增长肝肾渐渐亏虚，面部失于濡养，而又久居成都盆地，湿邪较重，湿瘀互结，郁而化火，辨证为肝肾不足，瘀火夹湿，故以玉容汤为基础方，重用黄芪以补脾肺之气，资气血生化之源；粉葛清轻上达，引胃气上升以生津润肤，枳壳行气宽中，顺气下行，两药一升一降，以疏气机；山萸肉、女贞子补益肝肾，首乌藤养肝肾而安心神，百合润肺安神，当归补血活血，同时助补而不滞，珍珠母、龙骨、牡蛎平肝潜阳，辅首乌藤、百合以增安神之功，柴胡疏肝行气，赤芍清热散瘀、凉血活血，酒大黄活血祛瘀，助瘀邪外出，同时清热邪而不伤阴；最后辅以丝瓜络祛风通络，宽胸理气，并助药力直达病所。

在口服中药同时，基础治疗与生活方式的调整是必不可少的，主要包括：（1）避免同时服用引起激素水平变化的药物及光敏性药物（如阿司匹林、苯海拉明、硝苯地平等），同时要注意光敏性食物的摄入（如莴笋、菠菜、香菜、虾蟹等）；（2）注意防晒，以物理防晒为主，如戴遮阳帽、太阳镜、遮阳伞等，可适当辅以化学防晒，涂抹质地较清透，温和且防晒指数适宜的防晒霜；（3）皮肤较敏感的患者，护肤品和化妆品的正确选择十分重要；（4）注意劳逸结合，保证充足睡眠；调整心境，保持平和积极的心态；（5）规律饮食，服用中药同时注意适当忌口，少食辛辣、寒凉食物，对生活于四川盆地地区的求美者而言，因特殊地势，湿气较重，尽量少吃水果、酸奶等易生湿碍胃之品。

二诊（2018年4月26日）：患者眠差易醒好转，白带较前正常，黄褐斑无明显变化，原方去百合，粉葛减量为30g，嘱患者注重基础治疗以及生活方式的调整，调节心情，继续服药。服药1个月后三诊（2018年5月17日），患者面色暗黄好转，斑片边界模糊，较前减淡，原方加减基础上加外用粉剂调和中药面膜（使用半月后患者自觉中药面膜敷贴繁琐，换为成品医用面膜），嘱患者继续注重心情调节，注意防晒等。服药3个半月后黄褐斑明显消退，为巩固疗效及继续调理，共服药6个月，随访半年未复发。

4 讨论

在中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组等等专家组联合发布的中国黄褐斑治疗专家共识（2015）中，指出伍德灯及玻片压诊色斑，可以出现几种不同变化[4]：（1）色斑在玻片压诊之下不褪色，而在伍德灯照射下色素增强，则是以色素沉着为主；（2）色斑在伍德灯下色素大部分增强，玻片压诊时少部分色斑变淡；或色斑在伍德灯照射下少量增强，玻片压诊时大部分变淡，说明有血管及炎症因素参与。据此，黄褐斑可分为以下几型：血管型、色素型和混合型（其中混合型又可分为色素优势型和血管优势型）。虽未进行组织学的深入分析，但运用于临床的分型与治疗仍是一种较方便可行的方法。具此分型，结合临床观察及中医辨证，我们推论，难治性黄褐斑以混合型多见（尤其是血管优势型），但仍需要进一步进行实验观察与研究加以证明。