下肢动脉硬化闭塞治疗的研究进展

2020-12-28郭宇浩张郁林呙诗齐

世界最新医学信息文摘 2020年8期

郭宇浩，张郁林，呙诗齐

（宜昌市第一人民医院心胸血管外科，湖北宜昌）

0 引言

下肢动脉硬化闭塞(arteriosclerosis obliterans，ASO)，主要是现随着我国人口老龄化的趋势，该病的发病率日趋严重，其主要是累及髂动脉、股动脉以及腘动脉，其致病因素尚未完全研究清楚，但吸烟因其激活凝血因子X，促使血液处于高凝状态[1]，长期高血压对加重和促进动脉硬化的进展，并且3级高血压对血管损伤级1.2级血压影响因素较大[2]，高血糖产生的氧化应激反应，高血脂，尤其是氧化的低密度脂蛋白（OX-LDL）具有能够诱导动脉中透明质酸（HA）的形成，[3]，现对ASO的治疗方法主要包括药物治疗、外科手术治疗以及介入治疗。但对于其各种治疗方法的优缺点尚无确切的定论。

1 临床表现

下肢动脉硬化闭塞的临床变现主要取决于下肢血管闭塞情况以及侧肢代偿情况，若下肢血管有一定程度狭窄，周围血管侧肢代偿能够满足下肢肢体血管供应，一般则不会出现较严重的临床情况，但随着患者，下肢动脉狭窄程度逐渐加重以及侧肢循环无法代偿，则患者会出现一系列下肢缺血的临床变现，首先患者会出现下肢畏寒、偶有麻木不适；接下来会出现在行走后，导致下肢缺血、缺氧，肌肉产生疼痛、无力等不适，称为间歇性跛行；若未进行进一步干预，患者会逐渐出现静息痛，这种情况下，下肢基本上已出现闭塞，已无法完成日常正常生活。末期，下肢完全缺血，出现下肢缺血坏死。

2 诊断

目前对于ASO，可以根据患者主诉以及检查作出基本判断，再决定下肢检查，若可触及患者下肢足背动脉搏动，若患者下肢动脉波动较强，则基本上可排除动脉疾病，若患者足背动脉较弱，则可做相应的检查，其包括彩超检查，彩超可根据狭窄的程度以及血流速度来判断狭窄程度[4]；下肢动脉CTA基本上可以判断下肢动脉闭塞，但由于其缺少动态过程，尚无法取代数字减影血管造影检查。

3 治疗方式

3.1非手术治疗；现主要上改善患者自身条件：戒烟、规律检测血压、血脂等；药物治疗包括：抗血小板治疗，例如阿司匹林以及氯吡格雷以及扩血管药物：前列地尔以及西洛他唑等其他药物治疗，药物只能在一定程度上缓解患者症状，减缓病情的发展；现有研究提示热休克蛋白 27 及其磷酸化在治疗ASO有一定作用[5]，但其临床效果还未得到明确的效果；现中山医学符伟国教授团队研究发现微核糖核酸（miR）-210能通过阻断JAK-STAT信号传导途径，抑制细胞增殖并促进细胞凋，从而减少下肢动脉闭塞的症状，现尚未运用于临床[6]；现也有自体三氧血回输治疗下肢动脉硬化闭塞，先在临床中已有一定程度的应用，但临床效果不确切[7]；中药治疗ASO，虽有一定疗效，但对患者改善症状来说，尚不明显；自体干细胞移植治疗腘动脉以下的小动脉，特别是足背动脉，可以新的侧枝血管的生成，从而改善患者的症状[8]；所以外科手术在一定的程度弥补药物治疗带来的不足。

3.2外科手术治疗，包括传统的内膜剥脱手术，主要适用于主髂动脉，血管直径较大的血管，但由于患者创伤较大，术后恢复时间较长，现已逐渐退出历史舞台；血管转流术，主要适用于自身血管质量较差的患者，以及术后可能会形成竞争性血流以及两端血压差导致血管血栓形成等其他一些并发症，对操作的有一定程度上的技术要求[9]，介入手术现由于创伤较小，术后恢复较快，腔内治疗较非腔内操作，术后炎症因子的水平差异有统计学意义[10]，现已逐渐成为治疗ASO的主流方式，其主要包括球囊扩张成型术，现临床现已开始运用药涂球囊行球囊扩张成形术，因其抑制血管内膜增生，术后复查通畅率明显高于传统球囊扩张成形术[11]；下肢动脉支架植入术，主要适用于下肢腘动脉平面以上的动脉血管，腘动脉以下由于血管直径较小，术后再次狭窄概率较高，因而一般采用球囊扩张成形术，现已临床已有术后狭窄的临床病例发生[1]，其主要原因由于支架或者球囊选择不合适导致内膜损伤严重以至内膜增生导致血管狭窄，患者术后依从性较差，未规律服用扩管以及抗血小板药物等导致介入术后再次狭窄仍有发生；在腔内治疗的过程中有时导丝无法通过闭塞端，现有报道先行置管溶栓，待有通路时择期行行腔内治疗[12]现在主要的治疗手段主要依靠腔内血管治疗，在给予患者相关药物以及其他对症支持治疗，目前自体干细胞移植、以及相关基因治疗现已有相关报道，但患者术后狭窄以及远期的通畅率仍是一个急需解决的问题。2003年美国学者Siverhawk斑块切除系统为代表的定向斑块切除技术，成为一项新的技术，在临床上的应用引起了轰动。对动脉斑块切除治疗，将硬化的动脉斑块取出，闭塞的动脉开通，改变传统的植入支架治疗，并且观察发现在术后，患者不存在支架再闭塞或者支架断裂等并发症。随着研究不断深入，学者Zeller研究发现，患者采用股腘动脉硬化闭塞病变的斑块切除治疗，也能取得理想的效果，学者选择了210例患者进行研究，闭塞病变占其中的31%，钙化的患者占据51%。目前，此项技术治疗下肢动脉硬化闭塞方面，有着明显的优势，得到广泛的认可，设置一些支架后再闭塞的患者，采用此项技术治疗，也能取得一定的效果。

4 未来发展方向

经过多年临床实践探索，目前，下肢动脉硬化闭塞疾病临床政治方面，已经取得很大的进步，根据学者们报道，未来激光技术的发展和应用，逐渐被广泛的用到该疾病治疗中，将成为一种新型的技术，在临床上能取得非常理想的效果。随着临床研究不断深入，人们发现定向斑块切除和激光消蚀成为现代临床血管减溶的重要手段，对下肢硬化闭塞疾病的治疗，能产生明显效果。目前，还有学者对药物球囊进行了研究，发现该药物对于介入治疗后，患者在狭窄并发症的治疗，有着非常理想的临床效果。

在未来，下肢动脉腔内介入治疗将成为一个重点研究的方向，是血管减溶的一种新技术。现阶段，的介入治疗技术主要是集中在两个方面，第一个方面，干细胞计数；第二个方面，基因重组干细胞生长因子技术。其中自体干细胞移植在近年来，得到非常迅速的发展，已经成功治疗了1000余例患者，并且效果均非常良好。有研究显示，自体外周干细胞移植治疗下肢慢性缺血性疾病，患者随后采用下肢动脉腔内介入治疗，同样也可以保证良好的疗效。尤其是对于小腿动脉完全闭塞的患者，临床上治疗无法采用动脉旁路移植，动脉腔内介入技术也无法使用，这类患者是临床治疗的难点，甚至患者严重时，可能需要截肢，自体干细胞技术的应用和推广，很好的解决这类问题，能显著缓解患者的症状，产生非常良好的作用。

干细胞移植包括骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞等，在临床上骨髓和外周干细胞移植，在实践中的应用，占据着明显的优势，具体体现在以下几个方面：1）无免疫排斥，患者的亲和度高，耐受性强；2）没有胚胎干细胞的伦理问题；3）创伤小、操作简单；4）疗效安全可靠的。

在当前，人们已经逐渐研究了基因技术体外技术，能促进血管生长因子的生长，同时侧枝循环生成，进而改善下肢远端血液的供应。由于基因的复杂性，这项技术目前研究还停滞不前，将成为未来研究的一个重点突破方向。所以，从目前临床发展趋势和效果来看，未来治疗下肢动脉硬化闭塞技术的研究主要集中在两个方面：1）腔内技术，减容手术联合DCB，减少支架的植入；2）血管新生疗法，主要是基因重组的肝细胞生长因子，在下肢慢性缺血性疾病中的治疗，尤其小腿动脉闭塞病变中的应用，将成为未来临床治疗的主要措施之一，是一个值得深入研究的重点方向。