腹腔镜与开腹子宫肌瘤剥除术后妊娠影响因素的相关性研究

黄丽萍，叶元

（桂林医学院附属医院，广西 桂林）

0 引言

子宫肌瘤是由于平滑肌组织增生而形成的一种良性肿瘤，不同类型的子宫肌瘤对患者的生育能力也会产生不同程度的影响，研究普遍认为浆膜下肌瘤对生育无明显影响，粘膜下肌瘤可明显降低妊娠率增加患者的流产率，而位于子宫肌壁间的肌瘤对生育结局的影响一直存在比较大的争议。

据统计，目前约有5%～10%子宫肌瘤患者合并不孕症；在临床上，子宫肌瘤患者虽然在子宫肌瘤剔除术后，部分患者其生育功能可以得到改善，但是对于患者术后妊娠的影响因素尚无明确的报道；同时无直接的证据证明这两种手术对术后妊娠结局的影响是否存在差异[1]。本文旨在对这两种方式手术后患者的妊娠情况进行综述，以期为有生育需要的子宫肌瘤患者的治疗及选择何种手术方式提供参考依据。

1 两种不同手术方式的比较

1.1 开腹手术

作为一种传统的手术方式，开腹手术有悠久的历史，然而技术在发展，开腹手术因其创伤大，患者术后恢复时间久，其逐渐被腹腔镜手术所替代。虽然微创手术已成为主流的手术方式，但对于肌瘤较大（直径大于20cm）、有恶变倾向、合并严重的盆腔粘连，或者不确定腹腔镜手术可以解决问题的时候，都应该选择开腹手术，或者患者因经济原因坚决要求开腹手术者。开腹手术具有视野开阔，操作简单，术者可直接触及病灶，剔除病灶彻底，缝合也更加牢固。然而开腹手术术中失血量较多，术后不适感较明显，术后相比于腹腔镜手术需要较长的恢复时间，而因术中手指及纱布等的直接接触，使得术后发生感染及盆腔粘连的几率增加[2]。

1.2 腹腔镜手术

随着医疗条件的不断提升及腔镜技术的不断完善，腹腔镜手术越来越受欢迎，是目前最常用的手术方式。优点：利用腹腔镜，可以达到更清晰的视野条件，可以发现小的出血点及渗血点，相对于开腹手术，使得术中出血更少；而腹腔镜术式避免了手指及纱布等对腹腔脏器的直接接触，减少了术后感染的可能性，不易发生局部组织粘连；较小的切口，使手术创伤小，患者术后胃肠恢复较快，减少肠梗阻的发生，使得住院时间减少，术后康复更快。缺点：腹腔镜手术需要好的腔镜条件及技术，首先其治疗费用昂贵，其次，对术者的技术要求更高，手术中会面临因缝合止血困难，而使术中出血量增加、手术时间变长及中转开腹手术的几率明显增加，同时因术者手指不能直接接触到子宫表面，难以发现肌壁间的小肌瘤，术后肌瘤残留及复发的可能性较大[3]。

2 两种手术方式术后妊娠影响因素研究

2.1 子宫肌瘤与妊娠相关性

2.1.1 子宫肌瘤与不孕

子宫肌瘤对妊娠的影响主要是不孕与流产等，这与肌瘤类型及大小有关。子宫肌瘤与不孕的关系尚不十分明确，其导致不孕的可能机制有：①子宫肌瘤可以引起输卵管-卵巢解剖关系的改变，例如宫颈肌瘤可阻碍精子进入宫颈管、阔韧带肌瘤可影响输卵管开口甚至阻塞输卵管，从而影响输卵管伞端拾取卵子及受精卵运输到宫腔等；②子宫肌瘤导致子宫肌层组织的排列异常，从而引起子宫异常蠕动，干扰精子、卵子的输送、受精卵的着床等；③增大的子宫肌瘤可导致宫腔变形，从而影响子宫内膜血流、子宫内膜容受性及子宫内膜的内分泌功能，因此不利于胚胎的着床及生长发育等，而导致不孕。因此，子宫肌瘤患者行肌瘤剥除术可解决子宫肌层异常蠕动的问题，可以恢复子宫的解剖结构，可以减轻盆腔炎症反应，同时可改善内膜血供，并可解决患者月经量过多、贫血或局部压迫症状等，从而达到提高术后妊娠率的目的。目前，没有足够的证据证明肌瘤的存在减小了怀孕的可能性。然而，有公平的证据表明子宫肌瘤切除术(开放或腹腔镜)用于导致宫腔变形的肌瘤可提高妊娠率并降低早期妊娠流产的风险。石志娟[4]等的研究得出子宫肌瘤剔除术后可以提高妊娠率；对于肌瘤临近子宫内膜、导致宫腔形态改变的患者，效果更加明显。所以对于有生育要求的子宫肌瘤患者来说，可选择子宫肌瘤剥除术治疗。

2.1.2 子宫肌瘤与妊娠

子宫肌瘤可导致不良的妊娠结局，即子宫肌瘤可引起流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、产后出血等，有研究显示子宫肌瘤患者发生前置胎盘的几率是正常人群的2倍左右。同时体积较大的子宫肌瘤可能会导致胎位异常、阻碍产程进展等，从而增加剖宫产的几率。也有研究表明，胎膜早破多与子宫肌瘤直径大于5cm相关。同样的，妊娠对子宫肌瘤也会有一定的反作用，妊娠期子宫肌瘤的发生率为12%。子宫肌瘤为激素依赖性，妊娠期的女性，体内激素分泌旺盛，因此，妊娠期子宫肌瘤容易发生体积增大或者出现变性，如玻璃样变性甚至红色变性等，常常表现为患者感到疼痛感。有的学者认为，子宫肌瘤增大，主要在妊娠期的前10周。大部分研究表明，妊娠期子宫肌瘤大小无明显改变，也有的研究认为，子宫肌瘤的大小没有显著增大，甚至在妊娠期体积缩小[5]。有生殖医生认为，即使未压迫宫腔的子宫肌瘤也有可能影响子宫内膜局部微环境，导致子宫内膜变薄，从而影响妊娠，因此，对于有生育要求的子宫肌瘤患者，部分临床医生更倾向于积极的行手术治疗处理。

2.2 两种手术方式术后妊娠影响因素

子宫肌瘤的治疗取决于肌瘤的症状，部位和大小以及患者的生殖计划。手术治疗已从开腹手术变为微创手术。通常，腹腔镜子宫肌瘤切除术被认为是有妊娠计划患者的最佳选择。但无论采取何种手术方式，均对患者术后存在影响。

李孟慧等[6]通过对461例患者的回顾性研究发现，经腹腔镜组与经开腹组患者相比较，在术后妊娠率方面无明显差异。腹腔镜手术因术中创伤比较小、术中出血量较少，相对于开腹手术来说，可使患者获益更大，但有临床医生认为，微创手术因术中较多使用电凝，损害了子宫肌层组织，使得术后发生子宫破裂的风险较开腹手术明显升高。

当患者子宫肌瘤位置位于子宫前壁、宫底或子宫外侧壁时，小切口的经腹手术可更好的保证组织结构的完整性，而在处理子宫后壁肌瘤或者阔韧带肌瘤时，因位置暴露困难，腹腔镜手术更为合适。

Soriano等[7]认为子宫肌瘤患者行肌瘤剔除术后妊娠率可以得到提高，而术后妊娠率与肌瘤的大小、数目、位置没有明显的联系，而Borja等[8]认为肌瘤的直径与肌瘤数目的多少与术后妊娠情况存在直接的联系，即当肌瘤直径＞6 cm、肌瘤数目≥6个时明显影响了患者术后妊娠率，是肌瘤剥除术后妊娠的重要影响因素。而田玉翠[9]等研究结果表明患者的年龄与术后妊娠存在直接关系，当患者年龄每增加1岁，术后妊娠率则下降1.16倍，因此，年龄是影响术后妊娠的主要因素。Soriano、Borja等同样支持这一结论。王惠[10]的研究结果也发现年龄与术后妊娠情况息息相关，其研究发现年龄＜35岁组患者在子宫肌瘤剔除术后成功妊娠的几率是≥35岁组患者的9倍，具有明显的统计学意义。同时，术前未合并有不孕史的肌瘤患者在术后成功妊娠的几率是术前有不孕史患者的3倍左右，术前合并有不孕史也明显影响了患者术后的妊娠情况。

同时也有研究[11]表明，肌瘤数量越多，术后妊娠情况越不理想，研究表明1个肌瘤的患者术后妊娠率为81.82%； 2～5个肌瘤的患者术后妊娠率为75%；而＞5个肌瘤的患者术后妊娠率则明显较小，仅为15.38%。因此，对于术中剔除肌瘤个数越多的患者，其术后妊娠的几率越小，即肌瘤的个数明显影响肌瘤剔除术后的妊娠情况。也有相关报道指出术后盆腔粘连也对于子宫肌瘤剔除术后妊娠有所影响，如粘连导致盆腔结构改变，盆腔粘连程度越重，术后妊娠可能性越小。然而，术后粘连因素多种多样，引起术后粘连的因素无法确定，但腹腔镜手术因术中出血量少、手术创伤小，使得术后盆腔粘连的几率较开腹手术明显较少。推荐术后使用预防粘连制剂以减少术后粘连的发生，有助于减少再次手术的难度，但其在改善患者术后生育能力和妊娠结局方面尚无明确的依据，还需大量的研究来证实。

而一项包含4357例患者、纳入8个RCT和21个队列研究的Meta分析结果显示：腹腔镜与开腹子宫肌瘤切除术在术后妊娠率、肌瘤残留、肌瘤复发、术后流产、异位妊娠、妊娠距手术时间、剖宫产发生率、妊娠并发症等方面无明显差异。然而腹腔镜手术因术中较多使用电凝，对子宫肌层组织的损害较大，使得其术后妊娠期间发生子宫破裂的可能性明显增加。

3 总结

综上所述，患者行子宫肌瘤剥除术，可提高子宫肌瘤患者的术后妊娠率，对于子宫肌瘤紧邻子宫内膜、宫腔形态改变的患者，会严重影响妊娠，经手术能显著提高其妊娠率。但无论是何种手术方式，术后对妊娠仍存在一定的影响，年龄、术前不孕史、肌瘤的数目及术后盆腔粘连均可影响术后妊娠情况。因年龄与术后妊娠率呈负相关，手术处理时间越早患者术后的妊娠机会就会更大，因此，本研究认为对于合并肌瘤且有生育需求的女性患者应积极行肌瘤剔除术。

两种手术方式术后妊娠无明显差异，与开腹手术相比，腹腔镜手术与较低的术后发病率以及较低的大量术后粘连形成发生率相关。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的局限性在于肌瘤的大小和数量，以及腹腔镜缝合的位置和可及性。腹腔镜手术创伤更小，患者恢复更快，属于一种较为安全的手术，在临床上有着较高的推广应用价值。然而，每位患者均应彻底考虑适应症和手术方法，具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大于10cm、盆腔粘连严重导致手术难度较大、特殊部位的肌瘤（如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等）或者可疑恶性的患者宜行开腹手术。