降钙素原与急性心肌梗死关系的研究进展

（新疆医科大学研究生，新疆 乌鲁木齐）

王勋，高方明

0 引言

降钙素原（procalcitonin， PCT）是降钙素的前肽，由116个氨基酸组成的糖蛋白质，在正常生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生。健康人血液中的PCT浓度非常低，小于0.05 ng/mL。在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下，机体各个组织(、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统。在现阶段临床应用中，多用于对细菌感染的诊断, PCT作为一个细菌感染性指标，机体受到细菌感染时，PCT在全身炎症反应后的 2～4 h 开始升高，24～48 h 达到峰值，达到高峰后其半衰期为12～24 h。所以说PCT一般做为炎症急性期的标志物，且其增高程度与感染的严重呈正相关。同时，一些研究已经证明PCT在非感染性临床病症中升高，例如急性呼吸窘迫综合征[1,2]和各种起源的组织损伤（创伤，外科手术干预，烧伤）[3]。最近，已发现正常范围内升高的sPCT水平与一般人群中的肥胖，胰岛素抵抗和代谢综合征的测量相关[4]。而到目前为止关于降钙素原与心肌梗死发生的研究在国内外都比较稀少且存在大量争议，在心肌梗死患者中，PCT值的临床解释（无论是在诊断和预后方面）都是一项重大挑战，因为它们可能受到多种因素的影响，如全身炎症反应的程度，多器官功能障碍的共存，有没有存在感染，但是多篇文章和数据提示急性心梗患者的PCT存在一定水平的升高，PCT的升高是否可以做为急性心肌梗死患者的诊断及预后的标志物来应用及其在心肌梗死后心源性休克中的意义是此次我所关心的课题，在此搜集国外文献进行综述性总结。

1 降钙素原作为炎性标志物来诊断心梗的研究进展

降钙素原作为感染血浆中的炎症标志物，在脓毒症患者和胰腺炎，大手术，创伤，中暑以及灼伤，血液透析，肾移植，和延长的心源性休克败血症的患者中升高都有明显的标志作用。但是用来诊断心肌梗塞（MI）的研究并不多,研究得出结论也并不一致。

Kafkas等人的一项研究，研究了AMI患者PCT的升高时间，并将它们与CK-MB和肌钙蛋白I进行了比较。他们表明，在症状出现后2-3 小时可以在血清中检测到PCT，这比CK-MB和cTnI更早。他们报告了AMI中PCT的峰值增加时间为12-24小时，第7天返回基线。他们认为PCT可被视为一种新的，可能是敏感的心肌标记物。因为ACS是涉及炎症的动脉粥样硬化血栓形成过程，所以预期炎症标志物如PCT和Hs-CRP的血液浓度在AMI中增加。关于PCT在ACS中的有效性的文献中引用的研究发现了类似的结果，即PCT水平的增加与AMI有关[5]。然而，这些研究缺乏ED在AMI患者中评估PCT的临床效用的证据。Buratti等人的研究报告在入院期间44名AMI患者中有27名患者的PCT水平升高，入院后24小时PCT水平达到最高水平[6]。然而，这种增加缺乏统计学意义。

FiratBektas,博士根据EM residents得到的数据，选取1008名胸痛患折，在其中867名患者被排除标准所排除，剩下141名患者分为STEMI组，NSTEMI组，UA组，稳定型心绞痛组，静脉性心绞痛组。实验设计将CTNT作为诊断标准，初始测试或6小时测试肌钙蛋白T结果为阳性，则将诊断定义为心肌梗塞。同时检测肌红蛋白和肌酸激酶（CK-MB），用床边PCT-Q（即时检验）检测作为对比。从每位研究中的胸痛患者入院之初抽取血样用于测试降钙素原，肌钙蛋白T，肌红蛋白和肌酸激酶-MB水平。入院后4小时取第二份样品用于降钙素原测试。最后，采集6小时的血液样本以测量每位初始阴性心脏标志物测试的研究患者的肌钙蛋白T，肌红蛋白和肌酸激酶-MB水平。通过得出的数据应用SPSS16来分析研究，使用灵敏度，特异性，阳性似然比（LR +）和阴性似然比（LR-）显示心脏标志物的诊断效用。用95%置信区间显示心脏标志物的验证限度。cTnT试验用作诊断心肌梗塞的金标准。分析数据得出PCT-Q在入院时和入院后4小时检测心肌梗死的诊断准确性为：敏感性，特异性，LR，LRC均低于CK-MB和肌红蛋白，对于预测心肌梗塞的诊断准确性较差[7]。

2 用降钙素原来预测心肌梗死的预后

既然降钙素原用来诊断心肌梗死的研究众说纷纭，研究结果相差也比较大，那么降钙素原来预测心肌梗死患者的预后的研究结果又是怎么样的呢？

在A. Schiopu等人的研究中发现PCT水平与冠状动脉事件和心血管死亡的发生率之间存在显着关联。但是，PCT没有独立提供关于心血管发病率和死亡率的个人风险分层的额外信息。同时通过对3713名受试者的完整数据发现降钙素原与心血管疾病的危险因素中的HDL水平之间呈负相关，与糖尿病和SBP的存在正相关。PCT也与年龄和性别密切相关，男性的PCT水平显着高于女性，同时发现血浆PCT水平随年龄增长而增加，并且在男性中显着更高[8]。

在Christoph R. Sinning等人的研究中，通过对2,131例冠心病患者随访中发现95名发生了心血管原因死亡的患者的PCT浓度较高，85名发生了非致命性心肌梗死的患者的PCT浓度与稳定型心绞痛患者相比有所增加。通过对数据的线性回归分析得出结论，PCT与CAD患者的未来心血管死亡率相关[9]。

在ŞENTÜRK, T.等人的在2007年做的研究实验中，对50名ACS患者（41名男性，9名女性）分为不稳定型心绞痛，非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死组，并对其进行3个月的心血管不良事件的随访调查中发现ACS患者的入院后48小时pct水平增高，但是与3个月后的心血管不良事件主要终点之间没有相关性[10]。而在HE ATAOGˇLU等人2010年的研究中，对77例患者（29例非ST段抬高心肌梗死[MI]，34例ST段抬高心肌梗死，14例不稳定型心绞痛）在初入院时和入院后48小时内检测其降钙素原，并对其随访6个月，发现5例在住院期间死亡的患者，入院后48小时内PCT水平明显高于幸存者，在6个月内死亡的9名患者的入院后48小时内PCT水平也显着高于幸存者，得出结论，入院后48小时内PCT水平升高可能反映出与ACS患者早期和6个月死亡率增加有关的炎症状态，具有预测急性冠脉综合征的预后的价值[11]。关于此类研究，我国的戴俊儒大夫也做了大量的降钙素原与亚洲的ST段抬高心梗患者预后的关系的研究，在他的研究中纳入了400例ST段抬高型心肌梗死患者，400例不稳定型心绞痛患者和400例对照，并对其出院后进行了12个月的随访，通过统计患者PCT的动态变化，在第一天测量该标记物数次（分别在第6小时，第12小时，第24h），第2天，第3天，第4天，第5天，第6天和第7天胸痛发作后的几天）和血浆的抛物线曲线得PCT水平。并研究计算了前一周血浆PCT水平的平均值，并发现入院PCT1.4 μg/L，平均PCT 5.1 μg/L和峰值PCT 3.9μg/L.分别与约50%，150%和150%相关STEMI患者MACE风险增加。因此，血浆立即和平均PCT水平均为独立的预后标志物，它大大扩展了PCT在STEMI患者中的预后意义。但是此次研究也有其局限性，血浆PCT水平并不能作为AMI的理想诊断标志物，原因是：（1）因为血浆PCT水平均增加在UAP患者和STEMI患者中，很难在临床诊断中区分这两种疾病；（2）可能的感染也可能影响血浆PCT水平并干扰诊断过程。此次研究得出的结论：血浆PCT可能在随后的临床工作中作为预测ACS患者预后的单独预测因子[12]。我国的王明伟大夫等人也设计了相似的实验，纳入了89例ACS患者，分为STEMI组、NSTEMI组、UA组。通过动态监测降钙素原，得出的结果提示，降钙素原对心肌梗死患者入院后1、3、6个月的MACE评价灵敏度及特异度均较差[13]。

关于降钙素原是否可以预测做了手术的心肌梗死患者的预后呢，同样有相关的调查研究，Sponholz等人[14]调查统计了无并发症的心脏手术后血清降钙素原水平的变化，并观察到在第一周内逐渐恢复到正常水平，在术后24小时内达到峰值PCT水平。这种增加似乎取决于手术的程序，可能与更高PCT水平相关的更具侵入性的程序，和术中事件，包括主动脉阻断时间，体外循环持续时间和手术时间有关。Prat等人[15]的研究证实心脏手术后第一天的PCT值略有增加，与Adamik等人的研究也是一致的[16]，他们表明心脏手术后体外循环术后并发症的发生与术后新蝶呤和PCT水平升高有关。同样，在心脏移植后，血清PCT水平显示对手术的反应增加，在第二天达到峰值，而高峰值水平延迟恢复正常值应该导致寻找炎症过程，因为它们通常与增加相关发病率和死亡率有关[17]。

3 降钙素原与心梗后并发的心源性休克的关系

在收集资料的过程中，发现有一些研究证实，无并发症急性心肌梗死患者的血浆PCT浓度在正常范围内。但是在一些较早的报道中就发现心梗后心源性休克患者的PCT浓度[18,19]会升高。而在2003年的一项回顾性研究[20]中，观察到CS患者显示出高PCT浓度，特别是在存在多器官衰竭和没有感染迹象的情况下（培养和临床发现）。作者得出结论，在多器官衰竭疾病的CS患者中经常发现高PCT浓度（[2 ng/mL]，并不一定表明败血症。在2009年，Claudio Picariello等人的研究[21]又一次验证了这种结论,此次研究选取的ACS患者的降钙素原在所有CS患者中都呈阳性，研究的数据强烈表明，ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）后心源性休克患者ICCU入院时的PCT水平显着升高，且与CRP无相关性。在2010年意大利的C. Picariello等人也做了相关的研究，他们选取了10名心源性休克患者，最终6名存活，4名死亡。通过统计和分析，他们发现在存活的心源性休克患者中观察到降钙素原值的逐渐降低而在死亡的CS患者中记录了PCT浓度的缺乏变化[22]。

4 结论

本文针对降钙素原与心肌梗死的关系的研究进展进行了总结性归纳，目前针对此项的研究数目较少，得出的成果和结论差别也较大，研究方向主要是在：（1）用降钙素做为炎性标志物来诊断心肌梗死，各国多项研究发现心肌梗死过程中，PCT发生一定程度的升高，但是敏感性及准确性都不如传统的肌红蛋白及CK-MB。（2）用降钙素原来预测心肌梗死等ACS的预后及作为心血管危险因素，研究发现PCT升高的ACS患者的预后较差，出现恶性事件的比例较高。在今后临床工作和研究可以关注心肌梗死患者的PCT变化来预防MACE的发生。（3）同时一些研究也发现心梗后心源性休克患者的PCT有动态的变化，虽然各国专家通过调查的数据和结论各不相同，但证明了两者存在相关性和意义，最后可以大数据统计其中的关联应用在临床工作中。