如何规范支气管扩张症诊治

2020-12-28首都医科大学附属北京朝阳医院那开宪

首都食品与医药 2020年21期

首都医科大学附属北京朝阳医院那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心张桂云

支气管扩张症临床上表现为持续或反复咳嗽、咳痰，有时伴咯血，症状反复发作，听诊可闻及固定粗湿啰音。但是临床上医生有时忽略这些表现，尤其是听诊听到固定啰音，往往认为是肺部感染。

病案

患者女性，49岁，因“间断咳嗽、咳黄痰20年，加重伴左侧胸痛1周”入院。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多在“受凉、感冒”后发作，冬季多见。发作时每日咳痰量约30ml，为黄绿色黏痰，有时痰中带血，间断伴发热。发作期间多次行胸片检查示肺炎，经抗感染治疗症状可缓解。14年前因右肺中叶综合征、左肺隔离症行右肺中叶、左肺下叶切除术。近5～6年患者症状进行性加重，发作间隔缩短，每月2～3次，多次被诊断为“肺炎”，应用抗菌药物1～2周略有缓解，伴进行性活动后气短。1周前患者再次出现发热伴咳嗽、咳痰、深呼吸时左侧胸痛，无心悸、气急，无双下肢水肿及少尿，大小便正常。既往史否认结核病史。5年前行剖宫产术。个人史及家族史无烟酒嗜好，有“磺胺类、阿奇霉素、头孢氨苄”过敏史。家族无类似病史者。体格检查：体温39.9℃，心率105次/分，呼吸26次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，呼吸略促。全身皮肤黏膜无出血点、黄染及蜘蛛痣。口唇无明显紫绀，无颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，双侧胸壁可见手术瘢痕，双下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音减低，可闻及中等水泡音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，未见杵状指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规示白细胞7.23×109/L，中性粒细胞百分比64.1%，淋巴细胞百分比25.7%，血红蛋白11.3g/L，血小板254×109/L。生化检查示丙氨酸氨基转移酶（ALT）24U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）35U/L，乳酸脱氢酶（LDH）268U/L，肌酐（Cr）104μmol/l，尿素氮（BUN）6.31mmol/l。凝血分析正常。红细胞沉降率25mm/h，C反应蛋白44.3mg/L。血气分析示pH7.39，氧分压（PO2）86mmHg，二氧化碳分压（PCO2）40mmHg。痰培养为铜绿假单胞菌。笔者会诊考虑患者患支气管扩张症伴感染。理由是该患者为年轻女性，间断咳嗽，咳黄痰20年；多次行胸片示肺炎，经抗感染治疗有效；查体左下肺闻及中等水泡音，肺部啰音较固定。建议做肺CT检查。胸部CT示，双肺散在小斑片状高密度灶，双肺下叶见纤维索条影，左下肺见少许小囊状改变，周围见少许渗出，左下胸膜增厚，纵隔轻度向左侧移位，双侧肺气肿。符合支气管扩张症伴感染肺部表现。

误诊教训——忽略了支气管扩张症的特点

该患者为年轻女性，间断咳嗽，咳黄痰20年，有时伴咯血，症状反复发作，多次行胸片示肺炎，经抗感染治疗有效；查体左下肺闻及中等水泡音。这些均是支气管扩张症的典型临床表现。复习文献支气管扩张症典型表现如下：①咳嗽是支气管扩张症最常见的症状（＞90%），且多伴有咳痰（75%～100%），痰液可为黏液性、黏液脓性或脓性。②合并感染时咳嗽和咳痰量明显增多，可呈黄绿色脓痰，重症患者痰量可达每日数百毫升。收集痰液并于玻璃瓶中静置后可出现分层的现象：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，最下层为坏死沉淀组织。但目前这种典型的痰液分层表现已较少见。③半数患者可出现不同程度的咯血，多与感染相关。咯血可从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。④约三分之一患者可出现非胸膜性胸痛。⑤支气管扩张症常因感染导致急性加重。若出现至少一种症状加重（痰量增加或脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲劳乏力加重）或出现新症状（发热、胸膜炎、咯血、须抗菌药物治疗），往往提示出现感染导致急性加重。⑥查体可听到肺部固定性啰音。胸部X线检查对于诊断支气管扩张症的敏感性及特异性均较差。⑦此类患者既往须行支气管碘油造影确定诊断，目前支气管碘油造影已被高分辨CT（HRCT）所取代，其诊断的敏感性和特异性均达到90%以上。⑧慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性呼吸道疾病及类风湿关节炎等结缔组织疾病也常常伴发支气管扩张。⑨支气管扩张症病情严重程度尚无明确分级，喘息症状、第1秒用力呼气容积（FEV1）、痰量及是否存在铜绿假单胞菌感染与患者生活质量相关，因此，应对所有患者进行相应评估。⑩该病的治疗目的应包括确定并治疗潜在的病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以改善生活质量。