陈志维治疗肘部骨化性肌炎经验

2020-12-28丁玲

实用中医药杂志 2020年3期

丁玲

（广东省佛山市中医院骨科，广东佛山 528000）

陈志维教授系广东省佛山市中医院主任中医师，广州中医药大学教授、博士生导师，上海中医药大学硕士研究生导师，第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医，广东省名中医。陈志维教授于骨伤科临床、教学、科研工作30余年，治疗骨关节损伤、骨科危重病、疑难病等有丰富临床经验。现将陈教授治疗肘部骨化性肌炎经验介绍如下。

1 病因病机

肘部骨化性肌炎是由于肘部肌肉受到损伤及肘关节骨折脱位使骨膜撕裂形成的异位骨化。表现为肘部肿胀疼痛、压痛，活动受限。经过4至8周X光片可见关节周围有云雾状钙化阴影存在。后期肘关节可能完全僵硬，活动功能丧失，X片可见软组织内骨化阴影密度增高。因为创伤导致关节周围骨膜剥离，骨膜下血肿与肌肉血肿相连经肌化、钙化、骨化后，在关节邻近软组织内产生广泛钙化或骨化组织，可严重影响关节活动度。

创伤性肘部骨化性肌炎属中医“痹证”、“血痹”范畴。《灵枢·长刺节论》谓：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹；病在骨，骨重不可以举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《诸病源候论》谓：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹也。”陈教授认为肘部遭受创伤后，筋脉受损，血溢脉外，瘀血凝滞，气血运行不畅，致气滞血瘀，脉络不通，不通则痛，导致肘部产生肿胀、疼痛。本质上，过度外力作用于软组织引起肌纤维断裂、关节囊及韧带损伤、毛细血管渗出、出血而局部肿胀、疼痛。

急性骨折、伤筋如果不得到及时有效的治疗，迁徙日久，则瘀血凝结，以致伤处气血滞涩、血不荣筋，导致筋肉挛缩、疼痛、活动受限，长期单调、反复的动作或固定姿势，局部活动过度，也易导致肌筋疲劳与磨损，气血不畅，动作乏力、疼痛而变成慢性。《杂病源流犀烛》谓：“筋急之源，由血脉不荣之故也…跌扑闪挫，卒然身受，由内外气血俱病也。”血气瘀滞，筋骨关节得不到濡养至肘部屈伸不利，若风寒湿邪乘虚而入，久则僵硬、骨肉萎缩。《素问·举痛论》谓：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》谓：“若至少受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻。”伤瘀、风、寒、湿，经络失于温煦，瘀血难化，血脉被阻，不得流行，注于筋骨关节之间，筋肉则愈见僵硬；血有形，瘀血日久不化则可成坚硬包块或郁久化热而出现局部红肿，所以骨化性肌炎后期时有反复肿痛，为痰凝筋脉。

2 辨证论治

《医宗金鉴》谓：“夫皮不破而内损者多有瘀。”《伤科补要》谓：“更查其所伤上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊，先逐其瘀，而后合营止痛。”陈教授根据骨折筋伤损伤时期分三期辩证施治，早期予凉血止血、消肿止痛，中期活血祛瘀、行气通络，晚期软坚散结、活血活络，随症加减。用药避免燥热之品、以免伤阴，儿童忌湿热之品，治疗过程注意顾护胃气。《素问·痿论》：“脾主四肢肌肉。”《灵枢·本神》谓：“脾气虚则四肢不用。”陈教授认为伤后脾胃功能减退，生化和传输功能障碍，日久则会出现肌肉消瘦、软弱无力。治疗应注意固护胃气，健运脾胃，促进机体功能恢复。

凉血止血，消肿止痛。陈教授予本院中药制剂骨八方加减，该方适用于外伤导致的肘部损伤初期血瘀化热证，症见肘部红肿热痛，压痛不可触，活动受限，舌红苔薄白、脉弦数。方剂组成为生地30g，栀子15g，赤芍15g，桃仁15g，红花10g，木通10g，荆芥10g（后下），防风15g，玄参15g，丹参30g，三七10g。方中生地、玄参、栀子清热凉血，赤芍清热凉血、散瘀止痛，桃仁、红花、三七、丹参活血祛瘀，木通行气止痛，荆芥通络、引经入药。全方有凉血活血祛瘀、行气通络止痛的功效。

活血祛瘀，行气通络。陈教授予桃红四物汤加减。该方适用于肘部损伤中期气滞血瘀证，症见肘部刺痛，痛有定处，固定不移，压痛明显，局部皮色紫暗，舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩。方剂组成为桃仁10g，红花10g，赤芍15g，当归尾12g，川芎9g，透骨草20g，三七10g，生地15g，乳香10g，没药10g。方中桃仁、红花、当归尾活血祛瘀，三七、川芎行气活血止痛，生地、赤芍清热凉血，透骨草活血化瘀、通经透骨，乳香、没药活血祛瘀散结，全方有活血祛瘀、行气通络功效。

软坚散结，活血活络。陈教授予本院中药制剂关节活络方加减。该方适用于肘部损伤后期筋挛结硬型，症见肘部僵硬、痹痛，屈伸不利，肌肉萎缩，肘部可及明显异常骨块，舌淡苔白，脉濡数。方剂组成为五灵脂15g，穿山甲15g，皂角刺12g，天花粉15g，三七10g，赤芍15g，地龙10g，王不留行15g，威灵仙15g，丹参15g。方中穿山甲活血通经消肿，皂角刺消肿化痰，天花粉清热消肿，五灵脂散瘀行血止痛，赤芍清热凉血，三七、丹参活血祛瘀，地龙凉血通络，王不留行活血通经消肿，威灵仙通络消骨哽。全方有软坚散结，活血活络功效。

3 临床运用

外用中药使用。陈教授非常重视外用中药的使用，早期损伤予外敷本院中药制剂伤科黄水或白药膏，黄水由栀子、黄柏组成，功效活血凉血祛瘀、消肿止痛，适用于骨折筋伤早期肿痛严重。白药膏由煅石膏粉等组成，具有凉血、祛瘀止痛的作用，适用于积瘀发热，红肿热痛。中期予金黄散、伤科散外敷。金黄散由天花粉、红花等组成，有清热凉血、化瘀止痛功效。伤科散由黄柏、栀子等组成，有解毒消炎、活血散瘀、消肿止痛功效。后期异位骨化形成，可予活血散、玉龙散外敷。活血散由川芎、独活等组成，具有祛风散寒、活血止痛功效，适用于跌打损伤后期寒凝血脉所致筋骨酸痛。玉龙散由干姜、白芷等组成，具有温经散寒、活血止痛功效，适用于跌打旧患，寒邪痹着至关节酸痛。陈教授同时指出肘部损伤早期禁止热敷熏洗，防止出血进一步加重，后期可予舒筋洗外用颗粒或通络洗外用颗粒熏洗。舒筋洗由田基黄、苏木等组成，具有舒筋活络、散瘀消肿之功效。通络洗由桂枝、姜黄等组成，具有活血祛风、温经通络功效。肘部行功能锻炼时可外擦伤科油，具有散瘀消肿的功效。

手术时机选择。陈教授认为肘部骨化性肌炎需在稳定期进行，即肘关节位置固定僵硬，X片显示异位骨化不在进行性增大，骨化组织边界清楚，外伤约6个月方可考虑手术清除及软组织松懈。术中应尽量清除影响肘关节屈伸活动的骨化组织，彻底止血，充分引流。不可过于提前手术，以防术后仍有复发加重可能，也不可过于延迟手术，否则肘部挛缩僵硬，严重影响术后康复。

正确功能锻炼。功能锻炼对于肘部骨化性肌炎恢复起着极为重要的作用，若锻炼不当则适得其反。陈教授认为肘部骨化性肌炎早期需制动，自行手腕部屈伸锻炼，禁止外力暴力屈伸、揉按，否则加重出血。中期可在专业康复技士指导下行肘部适度屈伸锻炼，手法以轻理筋，可配合外用伤科油以利消肿，患者在疼痛可忍的情况下仍以自我锻炼为主。后期骨化组织清除稳定后，若关节屈伸不利，嘱患者适当增加屈伸力度，逐步增加屈伸角度，临床观察疗效较满意。

4 病案举例

招某，男，35岁，车祸致伤右肱骨髁上骨折5个月余就诊。伤后曾在当地医院就诊，多次行手法整复术夹板固定6周。诊见右肘部轻肿、僵硬、压痛，活动度20°～35°，肘部前方可及硬性骨块大小约2cm×3cm。X片提示右肱骨髁上陈旧骨折轻度向前成角，可见大量骨痂，肘前方有骨化阴影。建议入院行手术治疗，肘后方入路，见大量异生骨块，予清除并行肱三头肌延长术，松解肘关节。术中检查右肘被动活动10°～125°。术后予骨八方加减。药用生地30g，栀子15g，赤芍15g，桃仁15g，红花10g，木通10g，荆芥10g（后下），防风15g，玄参15g，丹参30g，三七10（先煎）。水煎服2周。右肘外敷伤科黄水，术后10天拆线后，嘱自行腕指功能锻炼及肘部轻度屈伸锻炼。术后2周加大活动角度，3周复查X光片见肘部少量异生骨。出院后定期复诊，3个月复查右肘无明显再生异位骨化，活动度20°～100°，指导患者功能锻炼，半年后复查活动度10°～120°。