神经内镜：历史、现状与未来

刘卫平，赵永博

空军军医大学西京医院神经外科(西安710032)

神经内镜手术具有高清晰视野、抵近观察的优越特性，同时由于其对正常脑组织结构造成的损伤小，并发症发生率较低，且治疗效果较好，在神经外科得到广泛应用。使用内镜的外科医生可以通过非常小的切口进行复杂的手术，特别适合脑和脊髓这类需要进行微创精细手术操作的部位。目前，神经内镜手术已经被应用于梗阻性脑积水、各种脑室内病变、颅底肿瘤和脊柱病变等。

1 神经内镜的发展历史

从历史上看，使用内镜治疗神经外科疾病的最初尝试可追溯到20世纪初[1]。神经外科医生Walter E.Dandy[2-3]、William J.Mixter[4]、Tracy J.Putnam[5]和John E.Scarff[6]等是该项技术的开创者，为如今的神经内镜技术奠定了基础。然而，由于当时可用仪器设备的技术限制，大多数早期的神经内镜手术都遇到了困难[7]。在经过数十年的发展后，神经内镜技术迎来了一个持续的复苏时期，这归功于现代神经治疗领域先驱们的努力，他们逆水行舟，忍受着同行们的批评与指责，重新尝试70年前发明的这项技术[1]，使得神经内镜治疗的应用领域极大地扩展。1952年，努尔森和斯皮茨[8]开创了脑室脑脊液分流时代，标志着神经内镜最初时代的结束。20世纪70年代，随着内镜成像水平的提高，兴起了神经内镜第三脑室造瘘术(Endoscopic third ventriculostomy，ETV)治疗梗阻性脑积水的热潮。1978年，Vries总结了5例脑积水的治疗经验[9]。在这些患者中，他用纤维内镜证明ETV在技术上是可行的。1990年，Jones及其同事报道了24例不同形式的脑积水病例，其ETV无分流治疗成功率为50%。4年后，该治疗小组将103例脑积水患者的ETV无分流治疗成功率提高到了61%[10]。目前，ETV主要用于治疗良性导水管狭窄或导水管周围压迫性肿块所致的梗阻性脑积水，而该技术的成功率也提高到了80%～95%[7，11]。

2 当前神经内镜治疗的状况

除了最初的脑积水治疗外，神经内镜的应用范围已经涵盖了几乎所有类型的神经外科疾病种类，如颅底手术[12]、脑实质内活检和切除术[13-14]、脑室内病变治疗[15]、微创脊柱手术[16]和周围神经手术[17]等。

2.1 脑积水的治疗 ETV是治疗梗阻性脑积水的常用标准疗法。它是治疗导水管狭窄性脑积水的首选方法，成功率达60%以上。它对中脑及其顶盖区病变引起的脑积水同样有效[18-19]。ETV对脑积水的疗效因脑积水的病因和患者年龄而异。在低龄儿童中先天性脑积水及合并脊髓脊膜膨出的脑积水治疗效果不佳，但在大龄儿童和成年人中治疗成功率较高[7，18]。

ETV常被用于中线部位后颅窝肿瘤患者术前并发的严重脑积水的紧急治疗，也适用于术后脑积水的治疗，并作为分流植入术的替代手段[7，11]。

神经内镜，尤其是电子软性内镜，也被用于其他复杂形式的脑积水。内镜下脑室中隔或透明隔造瘘术可治疗孤立性侧脑室。因各种原因需进行的脑室开窗术也可在内镜协助下进行。导水管成形术最近被报道用于治疗第四脑室闭锁综合征。此外，神经内镜技术已经扩展到室间孔成形术和第四脑室造瘘术等[7，20]。

2.2 颅底病变的治疗 颅底肿瘤的神经内镜治疗开始于Carrau团队[21]，他们最早介绍了经鼻蝶垂体瘤切除术的相关经验。De Divitiis等则将该方法进一步扩展到包括鞍区和鞍旁区的其他病变的治疗中[22]。经鼻内镜双侧入路可显示前颅底向上至鸡冠、向下至颈2水平的肿瘤。内镜技术使用最多的经鼻腔-蝶窦入路目前已普遍应用于垂体腺瘤和颅咽管瘤的手术切除，效果良好，复发率低[1]。鞍区或鞍上、海绵窦、前颅底、斜坡等部位各种性质的肿瘤，甚至所有起源或侵及颅底的各种病变，如肿瘤(脑膜瘤、脊索瘤、Rathke囊肿、视交叉胶质瘤)、创伤、血管病变、先天异常和炎症，都可以通过合适的内镜入路进行治疗。

经鼻腔-蝶窦-鞍结节/平台入路主要用于侵犯鞍上的垂体腺瘤、鞍结节脑膜瘤和某些颅咽管瘤等鞍上病变的切除。经鼻腔-蝶窦-筛板入路主要用于嗅沟脑膜瘤、侵犯前颅底脊索瘤等前颅底病变的切除。经鼻腔-蝶窦-斜坡入路主要用于斜坡脊索瘤、岩斜脑膜瘤等斜坡病变的切除。经鼻腔-枕骨大孔/颅颈交界入路主要用于枕骨大孔区病变如脑膜瘤等的切除。经鼻腔-海绵窦入路在经鼻腔-蝶窦入路的基础上向外侧扩展，能充分显露蝶窦侧壁，适用于起源于或侵入海绵窦的病变的治疗。经鼻腔-上颌窦-翼突-颞下窝入路适用于治疗累及翼腭窝和颞下窝的病变，如神经鞘瘤等。

内镜已经应用于脑脊液鼻漏的治疗。这种鼻漏通常由外伤或医源性颅底破裂引起，也可能继发于炎症、肿瘤和假瘤综合征。颅底缺损可以通过内镜下的组织平面重塑以及颅腔和鼻腔的多层重建进行修复。小的骨缺损可以用单层自体脂肪或筋膜填塞，然后用组织封闭剂进行封闭。较大的颅底缺损伴大量脑脊液漏时需要多层修复，可以先将自体脂肪移植至骨缺损处，然后利用阔筋膜、骨性支撑和组织封闭剂来闭合。而更大的颅底缺损则可以用密闭垫片来填充封闭。

2.3 囊肿及脑室内肿瘤的治疗 鞍上或四叠体蛛网膜囊肿伴脑积水是内镜开窗手术的良好适应证。大多数脑室内囊肿或肿瘤患者伴有脑积水，这更凸显了内镜手术治疗的优势，因为可以同时进行脑脊液分流和肿瘤切除治疗[23-24]。内镜肿瘤活检术是一种被广泛认可的诊断脑室内肿瘤的方法，其诊断准确率可达90%以上，并发症风险小于3.5%。对于生殖细胞肿瘤、下丘脑/视神经通路浸润性胶质瘤和朗格汉斯细胞组织细胞增多症，可通过内镜活检确定。内镜下切除术适用于胶样囊肿或肿瘤。大多数情况下，内镜下通过侧脑室切除胶样囊肿在技术上是可行的，除非囊肿体积太大而致门罗孔处静脉损伤风险增加[1，25]。经脑室镜肿瘤囊肿切除或减压术可暂时或永久地缓解梗阻性脑积水或视力障碍，同时可用于颅咽管瘤、下丘脑或视交叉性星形细胞瘤、鞍上或松果体生殖细胞瘤的治疗。内镜下肿瘤切除手术的成功与否取决于肿瘤大小和血供情况。脑室外蛛网膜囊肿位于外侧裂或大脑纵裂及后颅窝，内镜下开窗手术可以安全地使囊液进入周围的蛛网膜下腔[23]。

2.4 神经内镜经颅手术 内镜在亮度和视野方面的改善使得在脑实质进行手术成为可能。锁孔开颅技术与手术入路相结合使得借助辅助导航系统的内镜手术能够接近脑实质病变。内镜切除术通过工作鞘伸入器械，进而利用吸引管、瘤钳、显微剪、单极或双极电凝等多种器械进行病灶切除。为了确保内镜操作有良好的视野，术中良好的冲洗、吸血和清洗非常重要[1]。根据肿瘤的性质，可以通过内镜进行病灶的部分或全切除。但脑实质内镜手术的应用范围仍比较局限，主要包括供血相对不太丰富的肿瘤、海绵状血管瘤、脑实质内血肿、脑梗死和脑脓肿。在这些脑实质病变的治疗中，该技术被证明是精准和安全的，因此可能在将来用在更多的脑实质病变治疗中[1]。

内镜颅锁孔手术入路最常用乙状窦后入路，适用于治疗桥小脑脚区、岩斜区、枕骨大孔区病变，包括累及颅底该区域Ⅴ-Ⅻ脑神经的神经鞘瘤、脑膜瘤及神经血管疾病等。

内镜联合显微镜手术可用于表皮样囊肿手术、动脉瘤手术和微血管减压手术，以及在显微手术中进行观察等。在微血管减压手术中，也可应用神经内镜寻找、确定责任血管，当显微镜下成功分离责任血管后，通过内镜观察分离是否完全，并仔细观察有无其他责任血管。

2.5 脊柱疾病的内镜手术治疗 近十年来，神经内镜在硬脊膜内外疾病的手术治疗中得到了越来越多的应用。它是微创脊柱手术的重要组成部分，已扩展到交感神经切断术、椎间盘切除术、腰椎椎板切开术、前路脊柱重建术、肿瘤和囊肿切除术[26]。其中，内镜椎间盘切除术多在胸腰段椎体区域进行。

3 我国神经内镜治疗的现状

目前，随着我国内镜神经外科的快速发展，内镜设备和手术已基本达到甚至在某些方面超过该项技术的世界先进水平。大型神经外科内镜中心的疾病诊断和治疗效果也符合国际标准。在颅底内镜手术中，垂体腺瘤的手术已经变得越来越成熟。经鼻内镜手术治疗颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等硬膜下肿瘤也日趋完善。侧颅底手术也在逐渐发展。在脑室镜检查、脑积水和蛛网膜囊肿手术方面也取得了新的进展。开展脊柱内镜手术的医院增多，脊柱内镜技术的应用范围越来越广。在经颅内镜治疗中，内镜与显微镜联合应用的优点已被越来越多的神经外科医生所接受。脑出血的内镜治疗已日益成为治疗的标准。全内镜下各种经颅手术入路的探索为内镜技术的应用开辟了新的领域。目前，有多家医院的神经外科每年完成的内镜下经鼻垂体腺瘤切除手术超过200例。尽管在一些医院经鼻蝶显微手术仍多于内镜手术，但内镜手术已显示出强大的生命力和显著的增长趋势，手术数量和比例持续增加。此外，我国在某些罕见疾病的诊断和治疗方面也处于领先水平。北京天坛医院2016年共报告内镜下经鼻颅底脊索瘤161例，是近年来报告最多的病例。手术切除率为77.0%(124例)，复发率为44.7%(72例)，5年生存率为65.2%(105例)，与国际水平相当[27]。2011年，北京天坛医院报告，采用神经内镜治疗鞍上蛛网膜囊肿73例，为近年来最大病例报告数量，治疗有效率为90.4%[28]。未来，我国神经内镜治疗需要向地区均衡化发展，以缩小地区之间治疗水平的差距，同时要进一步加强国际交流，紧跟国际最新技术发展，不断创新和完善相关诊疗技术。

4 展 望

摄像和光学技术设备的不断小型化、手术器械设计的创新、新型导航或机器人系统的引入、新技术的研发和改良，如多端口及3D、4K等内镜手术，内镜辅助的显微外科手术等，使神经内镜治疗具有光明的发展前景。内镜手术将从脑室和颅底病变的治疗扩展到脑实质内病变的治疗。这些进展对内镜辅助的显微外科技术的发展具有重要意义。

未来的发展目标还包括神经外科的远程机器人控制系统、共享控制系统甚至全机器人远程手术系统。纳米技术的发展有助于实现超显微神经外科治疗。因此，神经内镜有望成为现代神经外科最常用的检查和治疗手段，为颅脑系统疾病的治疗带来深远的影响和显著的益处。