宋明锁运用和中通便汤治疗小儿功能性便秘经验

王 平，孟亚静，宋明锁

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619；2.山西省中医院，山西 太原030012）

便秘是儿科临床上常见的一种慢性胃肠道疾病，按便秘性质分为功能性及器质性两种，其中功能性便秘是儿童排便障碍的常见类型，占小儿便秘90%以上，在综合医院占儿科门诊总数的5%～10%，占小儿胃肠病门诊的25%［1］。虽非危及生命的疾病，但日久可影响小儿的营养状况和生活质量，甚至可能对生长发育产生不良后果［2］。功能性便秘究其原因，宋明锁主任认为“虚”与“滞”正是本病的病机特点［3］，小儿脾胃虚弱，纳运失常，津液不行，肠道失濡，加之幼儿粗纤维类食物摄入较少，延长了粪便在肠中停留时间，促使肠道内水分再次被吸收从而形成便秘。

宋明锁主任为山西省名医，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室指导老师。有幸作为第六批师承学生跟师侍诊学习，现将宋老师治疗小儿功能性便秘经验概述如下，供同道们交流探讨。

1 证从“虚”“滞”立

《黄帝内经》多个篇章中提到脾胃之间的相互关系即“脾为胃行其津液”。如《素问·厥论》：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·奇病论篇》：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。”《素问·太阴阳明论》亦说到：“脾病不能为胃行其津液。”这些论述均体现了胃主受纳熟腐水谷、脾主运化转输精微的生理功能。与此同时，《素问·太阴阳明论》篇还提出：“足太阴者，三阴也。其脉贯胃、属脾、络嗌，故太阴为之行气于三阴……亦为之行气于三阳，藏府各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”明言脾为胃行气血津液，通过全身三阴经、三阳经从而到达其他脏腑和形体组织。《诸病源候论·卷九》：“此由三焦否隔，脾胃不和，蓄热在内，亦大便不通也。”《兰室秘藏》云：“若饥饱失节……损伤胃气……津液亏少，故大便结燥。”对于小儿来讲，脏腑娇嫩，形气未充，脾胃尚处于生长发育的阶段，或者由于饥饱失常，而导致脾胃虚弱，纳化失司，故临证中常见由于脾虚布化津液功能失常而出现的肠燥便秘。由此宋明锁主任认为该病脾胃虚弱为本，肠道积滞为标，脾胃虚弱、虚中夹实，“虚”与“滞”这两种状态在患儿身上同时存在，正是本证的最大特点［3］。

2 方从“和”“通”出

明代儿科医家万全说：“故调脾胃，宜节饮食，适寒温也。奈今之调脾胃者，不知中和之道，偏之为害，喜补而恶攻。害于攻者大，害于补者岂小小哉？”［4］明确强调调理小儿脾胃要攻补兼施，切忌单纯以补为主。方随证立，本病病机以“虚”“滞”为主，宋老师结合小儿体质特点和多年临床实践经验创制出和中通便汤，“和”即调和脾胃，“通”即通泻肠腑，针对“虚”“滞”病机而设。

和中通便汤由生白术、紫苏子、枳实、桃仁、麻子仁、杏仁、炒莱菔子、当归、焦槟榔、全瓜蒌、藿香、麦冬、甘草共13味组成。方中生白术健脾运脾，不用对于小儿来讲较为温燥的人参、黄芪等药，是防止热反伤气，燥热伤脾，这种用药原则来源于《素问·五常政大论》中“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”的因人制宜的治疗学思想。藿香配合生白术醒脾开胃。脾虚日久，胃气失降，故而用紫苏子、枳实、全瓜蒌缓降胃气，旨在恢复脾升胃降的正常生理状态。对于患儿来讲，理气药使用失当，反而徒伤正气。所以方中用炒莱菔子行降腑气，《医学衷中参西录》中言：“盖凡理气之药，单服久服，未有不伤气者，而莱菔子炒熟为末，每饭后移时服钱许，借以消食顺气，转不伤气，因其能多进饮食，气分自得其养也……虽多服久服，亦何至伤气分乎。”以上诸药合用，共奏调和脾胃之职。便干成球状，用油脂类的药物桃仁、杏仁、麻子仁及养血之品当归润肠通便，临证之时根据患儿的具体情况可酌情加减，不必全用。焦槟榔具有促进肠胃运动、加快消食排气、增强肠道收缩能力的作用，还可用于疏导人体内的过多积食，增加排泄次数，从而达到润肠排便的作用。麦冬，《医学衷中参西录》言其：“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精”，是治疗肠燥便秘的常用药物。上述诸药，针对肠腑不通而设，甘草调和诸药。综观全方，针对脾胃失调、肠腑不通、本虚标实之关键所设，并照顾到小儿易虚易滞的病理生理特点，使脾胃虚实各有所主，脾胃升降恢复正常，肠腑通畅自如。

临证之时，本方仍需随症加减灵活使用，方能效如桴鼓。若大便干结日久、腑气不通可酌加大黄；兼见舌苔白腻或白厚加天竺黄、石菖蒲利湿祛浊；脾虚明显、面色晦滞加薏苡仁健脾渗湿；口中异味可加黄连、竹茹清胃泻火。全方补虚泻实，配伍严谨，组方合理，患儿久服可使脾胃健，肠腑通，气机畅，后天固。

3 典型病例

病例1：段某某，女，4岁。2019年4月22日来诊：主诉便秘，质干结成球，1~2日一行，纳可，睡眠不安稳，手足心汗出，舌质红苔白，脉缓。诊断辨证：便秘（脾虚胃弱、肠道失润）。方药：生白术15 g，苏子（捣）10 g，枳实5 g，桃仁（捣）10 g，麻子仁10 g，杏仁10 g，炒莱菔子10 g，当归10 g，焦槟榔10 g，瓜蒌10 g，麦冬10 g，甘草3 g。6剂，水煎服。2019年4月29日二诊：便软，日一行，伴口中异味，偶腹痛，手足心偶有汗出，舌红苔白。方药：上方加藿香5 g。6剂，水煎服。药后无不适，大便基本正常，遂停药。

按语：《素问·五脏别论》中言：“魄门亦为五脏使”，患儿排便功能是否正常关系到五脏的功能运作，亦关乎机体的整体状态。虽然临床所见便秘的病因病机复杂多样，但对于便秘日久且便质干结成球状的多数患儿来讲，大都为脾胃虚弱，水湿不运，肠道失润所致。参照李东垣治疗“病久厌厌不能食，而脏腑或结或溏”时重用白术这一认识，所以宋老师用生白术量大为君，目的在于健脾运脾，激发与强健患儿脾胃功能，因藿香性味辛而微温，所以初诊之时未用，恐其温燥伤津。待到二诊时患儿大便质软，加藿香配合生白术进一步醒脾运脾，恢复脾运之职。

病例2：张某某，男，1岁8个月。2019年8月12日来诊：患儿纳差，平素排便困难，便质成球状，偶见大便多日不行，不得已常外用开塞露，精神尚可，余无不适，舌质红苔薄白，脉细缓。诊断辨证：便秘（脾虚胃弱、肠道失润）。方药：生白术10 g，苏子（捣）10 g，枳实5 g，桃仁（捣）10 g，麻子仁10 g，杏仁10 g，炒莱菔子10 g，当归10 g，焦槟榔10 g，瓜蒌10 g，甘草3 g。6剂，水煎服。

2019年9月9日二诊：药后食欲改善，大便2日左右1行，头干后软，基本成条形便，近一段时间未使用开塞露，舌质红苔薄白。12剂，水煎服。嘱咐上方可常备服用。

按语：患儿先天脾弱，加上常用开塞露，使肠道正常的蠕动功能减退，故而便秘日久且便质成球，以调和脾胃，通腑润肠为大法，6剂药后疗效凸显，嘱上方常备服用，以期纳运复常。

4 结语

临床上，功能性便秘的患儿日渐增多，有调查显示，小儿慢性便秘中功能性便秘占62.7%［5］。究其因，现代医学认为其主要与高蛋白、低纤维饮食的摄入以及缺乏锻炼使肠道的正常运动受到阻碍而结肠储存、运输和排空机制被扰乱有关［6］。而中医学认为小儿为稚阴稚阳之体，易虚易实、易饥易饱，而致脾虚胃弱，“约束津液不得四布，但输膀胱，故小便数而大便难”（《景岳全书》）。《诸病源候论·卷四十九》言：“小儿大便不通者，腑脏有热，乘于大肠故也。脾胃为水谷之海，水谷之精华，化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实，故大便燥涩不通也。”薛立斋曰：“脾胃虚弱，津血枯涸而大便难耳，法当滋补化源。”《景岳全书·卷三十四·秘结》亦提到其治法：“盖其胃口未开，食饮未尽，则全赖中气以为捍御之本……，胃气渐和，则自然通达，无足虑也……脾土清健，津液入胃，则肠润而通矣。”宋老师遵照经旨，从脾论治小儿便秘，自创和中通便汤，力求通过调理脾胃，一方面增强患儿的脾胃功能，使得肠道得津液布化而自然便下；另一方面，不用苦寒泻下之品徒伤脾胃，使得患儿脾胃更虚，便秘更甚。