从《针灸逢源》初探肿瘤类证针灸诊治思想

金俊彦，潘宇霜，张馨尹，王睿，2

(1.浙江中医药大学，杭州 310053;2.杭州市中医院，杭州 310007)

《针灸逢源》[1]成书于清代道光二年，为针灸名家李学川所著。该书是在总结《内经》等中医经典的基础上，结合历代多位针灸名家观点，并加入作者自身临证经验的阐述综合而成的针灸学专著。书中虽未专设“肿瘤”一词，但卷五“积聚门”“瘤赘”“徐氏八法证治”和卷六“积聚”中“积聚”“痞块”“瘿瘤”“癥瘕”“瘤赘”等病症可归于肿瘤及其类证范畴[2]。

书中对其病名、症候表现及选穴治法均有详述，如颈部的瘤赘名瘿，选用风池、大椎、天突、肩髃、气舍、臑会、云门及天府穴治之。脐旁筋脉急痛名痃;肿块在腹内，推之不动名癥，推移乃动名瘕，选内关、腕骨、脾俞、公孙、胃俞、气海、行间等穴，或用灸法，均说明针灸在当时是肿瘤及其类证的常规治疗手段之一。本文通过对相关内容进行初步阐释，以期为现代医家验证针灸能否直接发挥缓瘤生长效应，维持患者“带瘤生存”状态提供一定的思路和理论支持[3-5]。

1 正虚为本，经络气结则成瘤

《针灸逢源》认为正气不固、外邪侵袭为肿瘤发生的基本病因，可由饮食不节、情志失调、或劳欲过度所导致;五脏六腑功能失常，经络气机郁结，遂至成瘤。《卷五·积聚门》指出饮食不节会损伤脾胃，运化失常即为正气不固，阴寒得以内乘，随后产生“痰”“瘀”等产物，最终形成“气滞痰凝血瘀”病理状态。《卷五·瘤赘》中记载了薛立斋的“五瘤”概念。情志不调者，怒伤肝，思伤脾，气血运化疏泄得伤，则筋肉失其濡养成筋瘤和肉瘤。劳欲过度则伤血伤肾伤肺，气血不固使骨失荣养结成骨瘤或外邪内侵壅滞成血瘤和气瘤。现代医家亦发现肿瘤的发生多因过劳(累)、生活不节(乱)、情绪不畅(气)等行为因素[6]。累者气化弱便为虚，乱者运化差便为瘀，气者疏泄不良便为毒;“虚瘀毒”三者杂糅而合，引起机体气机紊乱，触及某个临界点时，肿瘤发生。《针灸逢源》对肿瘤发生基本病因的论述原文如下。

《卷五·积聚门》:“痞块。气壅塞为痞。凡人饮食无节，以致阳明胃气一有所逆，则阴寒之气得以乘之。而脾不及化，则胃络所出之道以渐留滞，结成痞块。”

《卷五·瘤赘》:“盖腠理津沫，偶有所滞，聚而不散。则渐以成瘤。”

《卷五·瘤赘》:“瘤者，留也。若怒动肝火，血涸而筋挛者，自筋肿起，按之如筋，久而或有赤缕，名曰筋瘤。若劳役火动，阴血沸腾，外邪所搏而为肿者自肌肉肿起，久而有赤缕，或皮俱赤者，名曰血瘤。若郁结伤脾，肌肉消薄，外邪所搏而为肿者，自肌肉肿起，按之实软，名曰肉瘤。若劳伤肺气，腠理不密，外邪所搏而壅肿者，自皮肤肿起，按之浮软，名曰气瘤。(一云有时牵痛者)。若劳伤肾水，不能荣骨，而为肿者，自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。(一名石瘿)。”

2 用穴广泛，不离补气调气准则

书中卷五“积聚门”“瘤赘”“徐氏八法证治”和卷六“积聚”共24条关于肿瘤及其类证针灸诊治原文，涉及33穴，具体包括中脘、气海、上脘、关元、中极、天突、期门、章门、行间、大敦、肾俞、脾俞、胃俞、膈俞、肝俞、天枢、梁门、气舍、云门、天府、尺泽、内关、大陵、通谷、照海、三阴交、公孙、大椎、臑会、腕骨、肩髃、风池、痞根。其中使用频率最高的穴位为中脘、章门和气海，均为3次。中脘乃胃之募穴，八会穴之腑会，具有和胃健脾之效;章门则为脾之募穴。八会穴之脏会，亦奏补益后天精气之功;气海为先天元气聚会之处，是保健要穴，可益气助阳，畅达气机。选穴集中于任脉(12穴)，其次为足厥阴肝经(8穴)与足太阳膀胱经(7穴)。任脉总任一身阴经气血，肝经则可平衡全身气机升降出入之运动，辅以包含背俞穴的足太阳膀胱经通调五脏六腑功能。上述经穴的使用，不离补气调气之准则，始终围绕肿瘤及其类证的正虚病因和气结病机展开治疗。但十四正经独缺手少阴心经，也未采用足三里等常用的补益正气的穴位，值得后续深入考究。

3 据证取穴，灵活运用特定穴

李学川治疗肿瘤恪守“因证以考穴，按穴以施治”的原则[7]。《针灸逢源》针灸诊治肿瘤相关疾病的选穴规律包括①近道选穴。此选穴原则在瘤赘的治疗中尤为常用，如直接在瘤赘处刺血或艾灸等。“腧穴所在，主治所在”，近道取穴作用直接且有效，通过在肿块局部施以针灸，使成瘤处气机舒畅，以达到化积消癥的目的。此外，原书治疗“肠胃之外，隔膜之间”的腹部肿块时所用腧穴采用上脘、中脘、气海、关元、天枢等腹部穴位，颈部瘿瘤取穴则采用风池、大椎、天突等颈部穴位，亦为近道取穴。②远道取穴。“但察其脉络所由者，皆当灸之。”通过循经取远道穴，利用腧穴的远治作用，激发脏腑之气以疏导瘀闭，从而改善肿瘤症状。原书指出治右胁积气的肺积应用肘部的肺经合穴尺泽;治左胁积气的肝积应用足部的肝经荥穴行间，即为远道取穴。③对症选穴。《针灸逢源》不仅在对应经脉上寻找有效穴，而且选取了有特殊主治的特定穴。在积聚的诊治中，原书强调“须灸痞根”，巧妙运用痞根这一奇穴消癥散结的特性。《针灸逢源》对此有如下论述。

《卷五·瘤赘》:“一人于手臂上生一瘤，渐大如龙眼，其人用小艾于瘤上灸七壮，竟而渐消不长。”

《卷五·积聚门》:“然有不可按穴者，如痞之最坚处，或头或尾，或突或动处。”

《卷五·积聚门》:一治痞须灸痞根，在脊骨十三椎下当中点记，两旁各开三寸半，以指揣摸，觉微有动脉，此即痞根也。

4 善用俞募，巧配内关理气和中

原书中穴位的配伍在脏腑辨证的基础上精巧构思。《卷六·积聚》引用了《难经》“五脏生五积”的理论，其中脾积为痞，即痞这一疾病辨证归于脾脏，而《卷五·积聚门》中列举的治痞穴位包括了脾俞穴、脾募章门穴，此为俞募配穴。滑伯仁《难经本义》:“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”阐明脏腑之气与俞募穴彼此贯通，在脏腑辨证的基础上，俞募相配可治疗对应脏腑瘤患[8]。另外，《卷五·徐氏八法证治》中提到取手厥阴心包经的内关，为治疗痞块、癥瘕和痃癖的前提。内关穴是手厥阴心包经的络穴，是与阴维脉相通的八脉交会穴。阴维脉维系诸阴经并会于任脉，主阴证、里证。刺激内关穴可以调节五脏的气血运行，达到软坚消痞的作用。在王晓洁[9]对内关穴适应病症的文献统计中，《针灸逢源》中提到的内关与照海相配是治疗积聚的优选配穴。《针灸逢源》原文论述如下。

《卷六·积聚》:“肝积名肥气……肺积名息奔……心积名伏梁……脾积名痞气……肾积名奔豚。”

《卷五·徐氏八法证治》:“一凡治病先取内关为主，次取各穴应之。……痞块不散，心中闷痛，大陵 中脘 三阴交。食癥不散，人渐羸瘦，腕骨 脾俞 公孙。食积血瘕，胸中隐痛，胃俞 气海 行间。五积气块，血积血癖，膈俞 肝俞 大敦 照海……(以上诸症俱手厥阴经内关为主)。”

5 重视灸法，不限于常规针刺

刺灸法的选择是拟定针灸处方的必要要素。《针灸逢源》在肿瘤治疗中大量应用灸法。“陷下则灸之”，李学川把握肿瘤正气不固的病因，利用灸法温经通络、升阳举陷的良好治疗效果对症施治。直接灸是李学川常采用的一类灸法，包括在肿块局部和辨证取穴上直接用艾火烧灼，造成强刺激来达到行气活血的治疗效果。同时原书也记载了间接灸，主要使用消肿、散结、止痛的隔蒜灸，此法兼具艾灸与蒜的双重药用，刺激温和，患者相对易于接受[10]。关于施灸顺序，《针灸逢源》秉承自上而下施灸原则，先上后下，取引火下行之意[11]。施灸的壮数也颇有讲究，与患者肿块的病程、部位和性别有关。这对现代运用针灸治疗肿瘤存在积极意义。对于刺法，《针灸逢源》亦引用了《神应经》的长桑君针积块癥瘕法直接针刺病灶局部以及《卷六·瘤赘》中记录了一个《景岳全书》中的用刺血法治疗瘤赘的医案。《针灸逢源》对于灸法的使用有如下论述。

《卷五·瘤赘》:“或隔蒜灸之。”

《卷五·积聚门》:“凡灸宜先上而后下，皆先灸七壮或十四壮，以后渐次增加……火力所到，则其坚聚之气，自然以渐解散。”

《卷五·瘤赘》:“肩髃（男左灸十八壮，右灸十七壮;女右灸十八壮，左灸十七壮）。”

《卷五·积聚门》:“长桑君针积块癥瘕法:先于块中针之，甚者又于块头一针，块尾一针，讫以艾灸之，立应（块头二七壮，块中三七壮，块尾七壮）。”

《卷五·瘤赘》:“向一人于眼皮下沿生一小瘤，初如米粒，渐大如豆，用钻针三四枚，翻转眼皮刺其膜，少少出血，如此二三次，其瘤日缩，竟得渐消。”

6 总结

《针灸逢源》认为，“有可愈者，有不可愈者，在乎胃气、元气之强弱”，肿瘤患者病机虽为虚实夹杂，但正气不足是其发生发展的关键因素，因此培补正气是帮助患者实现“带瘤生存”的根本大法之一；五脏六腑虚弱则正常的生理功能下降，气机运动失常，气行不畅或停滞，故发气结，所生痰饮瘀血聚于任何之处均可成瘤。李学川围绕此关键环节辨证分经论治，根据近道、远道和对症选穴原则裁定穴位，主要选用的穴位至今仍是针灸治疗肿瘤相关疾病的有效用穴，例如气海、中脘、关元均是通过固本培元来防治肿瘤的要穴，这与杨丽廷等[12]基于中医传承辅助平台的数据分析结果相符。同时李学川认为五脏皆可生瘤，故善用脏腑辨证行俞募配穴调补气血，配伍内关畅达气机、疏通经络。扶正祛邪的原则同样体现在刺灸法的选择上，李学川并不局限单纯针刺疗法，亦选灸法培补元阳，刺血法消散癥瘕。

随着WHO强调发展中国家应加大肿瘤姑息治疗的支持力度，倡导恶性肿瘤是慢性的可控性疾病[13-14]，“带瘤生存”的理念开始被普罗大众所接受。中医古代文献中虽未专设“肿瘤”一词，但《内经》已有以人体精气神及阴阳五行理论为指导，针对肿瘤病因病机、治疗原则与机体正邪阴阳盛衰间相互关系的描述。中医学认为，肿瘤发病原因虽有很大不同，患者个体也存在差异，病情更极为多变，但其根本在于阴阳失衡，继而脏腑功能失调，气血瘀滞和毒邪凝聚相互交结，日久变疾;瘤块局部表现为实证，但全身脏腑为虚证。

尤其针对无法耐受常规治疗手段的高龄及中晚期恶性肿瘤患者，正是中医学的核心优势和治疗的切入点所在。针灸作为肿瘤中医药防治重要的补充替代手段[15]，在如何发挥其“简验效廉”的特色优势[16]，合理的介入人体与肿瘤的“长期共存”的治疗中，有着极强的临床实践意义[17]。

因此，《针灸逢源》强调正气不固为该病的根本病因，气机郁结为其主要病理变化，因此在穴位与刺灸法的选用上虽然方式多样，但始终不离调气固本、理气通络的治则。《针灸逢源》一书对于针灸诊治肿瘤及其类证的内在规律，传承自《内经》“正气存内，邪不可干”的经典学术思想[18]，使针灸治瘤的应用范围不再局限于肿瘤并发症的改善[19]和放化疗的减毒增效上[20]，为现今针灸直接调节肿瘤免疫抑制及微环境等领域的研究提供了中医学理论支持。