基于“脑肾相关”理论针刺配合康复训练治疗卒中后认知障碍疗效观察

宋洋，赵锋，黄文豪，陈瑶

(湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007)

卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是一种多领域的认知能力损伤，其倾向于注意力集中、执行功能、记忆、语言和视觉空间等认知领域[1]。据估计，约65%卒中患者有认知损伤，约30%发展为痴呆[2]。PSCI不仅延长了患者的住院时间，影响了康复进程，还降低了患者的日常生活能力，增加了死亡率，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，寻求一种切实有效的治疗手段对防止或延缓卒中的发展，促进患者全面康复具有重要意义。针灸治疗 PSCI疗效确切，方法多样，操作简单。本研究拟在“脑肾相关”理论指导下采用针刺疗法配合认知康复训练干预PSCI，旨在观察该法对PSCI患者认知功能、日常生活能力及运动功能的影响，以期为临床采用针灸配合认知康复训练治疗PSCI提供新的思路，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2017年9月至2018年9月到湖南中医药大学第一附属医院就诊的70例PSCI患者，根据就诊顺序以随机数字表法分为观察组和对照组，每组35例。观察组中男19例，女16例;年龄41～73岁，平均(60±10)岁;病程1～6个月，平均(2.8±1.4)个月;缺血性卒中26例，出血性卒中9例;受教育年限≥12年13例，＜12年22例。对照组中男21例，女14例;年龄40～75岁，平均(58±10)岁;病程 1～7个月，平均(2.5±1.6)个月;缺血性卒中25例，出血性卒中10例;受教育年限≥12年14例，＜12年21例。两组患者性别、年龄、病程、卒中类型及受教育年限比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合中华神经科学会、中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]，并经CT或MRI确诊;②年龄 40～75岁，性别不限;③MoCA评分＜26分;④无视听觉障碍，并配合完成量表问卷调查;⑤签署知情同意书。

1.3 排除标准

①短暂性脑缺血发作，蛛网膜下腔出血;②脑肿瘤、脑外伤等其他疾病引起的认知障碍;③合并心、肝、肾、内分泌系统等严重原发性疾病，精神病患者，或卒中前有认知障碍;④哺乳或妊娠妇女;⑤惧怕针灸，不配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 西医常规治疗

参照《中国脑血管疾病防治指南》[4]予控制血压、调节血糖血脂、改善血液循环、抗血小板聚集等对症处理。

2.1.2 认知康复训练

参照文献[5]予认知康复训练，包括图片回忆、词语配对联想、数字游戏、积木拼图、日记训练等内容，上述认知康复训练采用一对一的形式进行，每次30 min，每日1次，连续治疗5次后休息2 d。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上予“脑肾相关”理论下针刺治疗。取百会、四神聪、风池、肾俞、命门、腰阳关、太溪穴。患者取俯卧位，医者先以75%乙醇棉球消毒穴位，然后用华佗牌0.25 mm×40 mm无菌针灸针进行针刺，深度根据待刺穴位肌肉丰厚程度而定，其中百会、四神聪向后平刺 13～25 mm，风池向对侧眼球针刺 20～30 mm，肾俞、命门、腰阳关直刺13～25 mm，太溪直刺13～20 mm。针刺得气后，百会、四神聪、风池行平补平泻手法，肾俞、命门、腰阳关、太溪行提插捻转补法。留针30 min，每10 min行针1次。每日1次，连续治疗5次后休息2 d。

两组均以4周为1个疗程，治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[6]

采用MoCA评定患者的认知功能，包括视空间与执行功能、语言功能、记忆功能、注意力、计算力、抽象以及时间、地点定向力等内容，总分30分，受教育年限≥12年加1分，26分及以上为正常，分数越低，说明患者认知障碍越严重。

3.1.2 改良 Bathel指数量表(modified Barthel index，MBI)[7]

采用MBI评定患者的日常生活能力，包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、转移等内容，总分 100分，分数越低，说明患者的日常生活能力越差。

3.1.3 Fugl-Meyer运动功能评分量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[8]

采用FMA评定患者的肢体功能，包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度及疼痛等内容，总分100分，分数越低，说明患者的肢体功能越差。

上述指标于治疗前、治疗4周、治疗8周后分别评定1次。

3.2 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行分析。计数资料采用卡方检验;符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后MoCA评分比较

治疗4周、治疗8周后两组患者MoCA评分较治疗前升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗 4周后组间 MoCA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗8周后观察组MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后MoCA评分比较 (±s，分)

表1 两组治疗前后MoCA评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗4周 治疗8周观察组 35 15.5±5.6 17.7±6.11) 21.4±5.81)2)对照组 35 14.2±4.9 16.3±5.31) 18.6±5.21)

3.3.2 两组治疗前后MBI评分比较

治疗4周、治疗8周后两组患者MBI评分较治疗前升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗 4周后组间MBI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗8周后观察组MBI评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后MBl评分比较 (±s，分)

表2 两组治疗前后MBl评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗4周 治疗8周观察组 35 37.1±18.8 52.6±21.41) 68.4±20.61)2)对照组 35 35.5±19.7 49.3±24.21) 56.7±25.11)

3.3.3 两组治疗前后FMA评分比较

治疗4周、治疗8周后两组患者FMA评分较治疗前升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗4周、治疗 8周后组间 FMA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后FMA评分比较 (±s，分)

表3 两组治疗前后FMA评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗4周 治疗8周观察组 35 37.4±21.7 51.8±28.51) 60.2±24.91)对照组 35 38.3±24.1 48.5±29.31) 55.9±30.61)

4 讨论

从卒中后认知障碍的临床表现来看，可将其归属于中医学“痴呆”“健忘”等神志疾病的范畴[9-10]。《医林改错》:“灵机记性皆在脑”，指出脑主神志，PSCI病位在脑。其病机主要是七情内伤、久病不复、年迈体虚等致气血不足，肾精亏虚，痰瘀阻痹，渐使脑髓空虚，神机失用，进而出现记忆缺失、感觉迟钝、神志恍惚、呆傻等认知障碍。脑主神志，但必赖肾精濡养，肾精充足，才能髓充脑健，神志正常。笔者认为PSCI患者多为年老之人，肾气渐衰，肾精不足，且卒中易复发，病程长，多遗留偏瘫等后遗症，大部分人会产生焦虑、抑郁等负面情绪，导致脏腑气血紊乱，久之则会伤及先天之精。笔者基于“久病必虚”“久病及肾”理论，故在 PSCI的治疗中除醒神调志外，更要注重补肾益精的治疗。笔者选用百会、四神聪、风池醒神开窍，疏通脑络，安神定志;肾俞、太溪补肾益气，填精生髓;命门、腰阳关温阳壮腰，益肾活血。诸穴配伍，可使肾精足，髓海充，脑神养。赵卫锋等[11]研究指出，采用针刺肾俞、悬钟、涌泉等补肾益髓的穴位配合茴拉西坦可改善PSCI患者的认知障碍，提高日常生活能力，提示了补肾益精法在PSCI治疗中的重要作用。诸穴合用，共显补肾填精、益髓养脑、醒神定志之功。

现代医学认为，大脑损伤后的可塑性研究在一定程度上说明大脑的某些功能在成人之后仍然可以通过学习和训练习得。目前，大多数学者认为PSCI是脑损伤致认知神经环路损害而引起的，通过认知训练有助于促进认知神经环路的恢复，进而提高PSCI患者的认知水平[12]。临床研究[13-14]证明，认知康复训练可改善PSCI患者的认知功能、运动功能，提高日常生活能力，促进患者的全面康复，有较好的临床疗效。本研究对照组 MoCA评分变化说明包含认知康复训练的常规治疗能改善PSCI患者的认知功能，此结果与既往文献报道一致。

认知康复训练是公认的治疗PSCI的治疗手段，该法通过各种刺激来增强患者的定向能力、视觉空间分辨力以及掌握特定的技巧与技术，发挥代偿记忆，加强分析处理问题能力，从而改善患者的认知障碍[15-16]。针灸有抗脑缺血损伤，改善脑血流的作用，通过侧支循环建立，激活神经元再生，改善缺血缺氧环境，影响记忆环路的畅通[17]。针灸配合认知康复训练则可相互补充，调节神经反射环路中各运动神经元的兴奋性，促进大脑皮质的功能重塑，提升患者的认知水平，促进患者的全面康复。系统评价[18]结果显示，采用针灸配合认知康复训练治疗 PSCI，在临床疗效、脑电波测定、认知量表评分及日常生活能力量表评分方面均优于单纯认知康复训练或药物治疗。本次研究结果显示，治疗8周后观察组MoCA评分及MBI评分较对照组升高更明显，提示基于“脑肾相关”理论下针刺疗法配合认知康复训练在PSCI的治疗中效果显著，能改善患者的认知功能，提高患者的日常生活能力，优于单纯认知康复训练。同时，笔者发现，与对照组比较，观察组对 MoCA评分及MBI评分的改善是在治疗8周后才显现出来的，而在治疗4周结束时两组患者的MoCA评分及BI评分无明显差异，说明针刺治疗PSCI其疗效的发挥需要一定的量效累积。

综上所述，基于“脑肾相关”理论下针刺疗法配合认知康复训练治疗PSCI疗效显著，在防治PSCI等脑病后遗症中具有重要作用和独特优势，值得临床应用。