外科危重症营养支持治疗策略

吴国豪

（复旦大学附属中山医院普通外科 上海市临床营养研究中心，上海 200032）

随着现代医学技术的进步和理念的更新，营养支持治疗已成为救治外科危重症病人的重要治疗措施之一。合理的营养支持治疗在提供给外科危重症病人机体所需营养素和能量、降低营养不良发生的同时，也能减少危重症状态下机体存在的分解代谢，防治并发症发生，改善器官功能，从而改善临床结局。然而，外科危重症病人由于机体代谢、器官功能以及营养状态的复杂变化，如何优化其营养支持治疗，是当前临床实践中非常棘手的难题[1]。近年来，国内、外完成多项有关危重症状态下营养支持治疗的高质量临床研究，在众多热点问题上逐渐达成共识，发布了相关指南，对临床实施外科危重症病人营养支持治疗提供了非常有意义的建议和指导[2]。因此，本文基于最新的循证医学证据，并结合当前的指南推荐和临床实践经验，对外科危重症病人的营养支持治疗策略进行总结和归纳。

准确的能量和蛋白质供给

能量和蛋白质的供给量一直以来都是外科危重症营养支持治疗领域关注和研究的重点，也是争论的热点。现有的证据显示，外科危重症病人受严重感染、创伤等因素影响，机体处于代谢高分解状态，主要表现为能量消耗增加、内稳态失衡、瘦体重丢失，引起重要器官结构和功能受损，严重时导致多器官功能衰竭。因此，基于外科危重症病人的代谢状态，目前其营养支持治疗的重要目标是提供准确的能量和营养底物，特别是合适的蛋白质补充，以维持细胞、组织代谢及器官结构和功能。

研究显示，外科危重症病人能量缺乏会导致机体瘦体重消耗增加及蛋白质合成障碍，影响预后[3-5]。Singer等[6]研究显示，通过定期测定间接能量代谢来动态制定个体化营养支持治疗方案，可明显减少危重症病人的病死率并改善临床结局。因此，目前大多数营养学会指南及营养领域相关专家、学者均建议，危重症病人的能量目标需求量应以间接测热法测定的能量实际消耗值为依据。一般来说，外科危重症病人根据间接测热法测定的能量实际消耗值的80%～90%供给能量，能明显改善预后。无条件开展间接测热法检测能量实际消耗值时，推荐能量摄入为 104.5 kJ（25 kcal）/（kg·d），肥胖症病人能量摄入适当降低[7]。然而，近年来的几项大样本多中心研究结果均显示，与早期目标导向营养比较，标准营养或允许性低能量摄入（尤其在ICU早期）病人病死率、ICU相关感染发生率、机械通气时间等差异均无统计学意义[8-10]。系统复习及荟萃分析结果显示，外科危重症病人给予足量营养与低能量营养的病死率，差异无统计学意义。但接受低能量营养的病人在血流性感染率、肾脏替代发生率及机械通气时间方面优于足量营养病人[11-13]。笔者认为，上述研究结果存在的差异很大程度由外科危重症病人的异质性、研究者主观选择偏倚及研究方法差异所致，并非营养支持治疗效果的差异。事实上，由于外科危重症疾病的严重程度和所处的阶段不同，机体的代谢改变不尽相同，能量需求处于动态变化之中。外科危重症病人制订营养支持治疗计划时，能量供给采用充足的目标量还是滋养性营养，在疾病的不同时期应有区别。这在2019年欧洲肠外与肠内营养学会发布的重症营养指南中已明确提出[2]。危重症病人在应激早期存在严重的炎性反应和胰岛素抵抗、机体分解代谢增加。此阶段应进行允许性低能量摄入，这有利于减少代谢性并发症发生、避免再喂养综合征，保证机体重要器官细胞正常的自噬过程，维持机体细胞和器官的基本生命活动和功能。相反，当机体进入恢复阶段，则应增加能量摄入，以满足机体合成代谢增加的需求，避免长时间能量负平衡，减少机体瘦体重消耗，可改善病人临床结局。

提供适量的蛋白质是临床合理实施营养支持治疗的重要环节，也是治疗外科危重症病人的关键。严重感染、创伤等因素能加速机体蛋白质的分解，产生的氨基酸用于合成炎性介质和其他重要蛋白质。然而，持续的蛋白质分解将导致机体免疫抑制，ICU获得性衰弱，康复延缓，病死率增加。此时，外源性蛋白质供给可有效减少蛋白质分解、维持机体瘦体重含量。多项研究显示，足量蛋白质供给可显著降低外科危重症病人并发症发生率和死亡风险[14-16]。因此，多项国际营养学会指南推荐外科危重症病人蛋白质摄入量为 1.2～2.0 g/（kg·d）[2,7,17]。但也有研究显示，危重病人早期高蛋白质摄入可增加氮质血症及感染并发症发生率，降低ICU生存率和缩短ICU时间，抑制机体细胞自噬，对预后不利[18-19]。Koekkoek等[20]研究显示，蛋白质摄入不足固然增加外科危重症病人的病死率，但ICU前3 d摄入高蛋白质同样会造成不利影响。目前关于外科危重症病人理想的蛋白质需求量尚未达成共识。一项正在进行的世界多中心、前瞻性、大样本随机对照研究可能解决合理的蛋白质需求量等目前危重症营养领域的诸多问题[21]。

合理的营养支持治疗方式

随着对肠功能认识的不断深入，外科危重症病人从肠内营养的诸多获益逐渐受到关注。肠内营养是具有肠功能的外科危重症病人的首选营养支持治疗方式，已成为全世界共识。大量研究表明，外科危重症病人使用肠内营养，较肠外营养能显著降低感染并发症发生率及病死率，缩短总住院时间和ICU入住时间[7,17,22]。这主要与肠内营养抑制炎性介质释放、减少分解代谢、加强合成代谢和机体恢复、维护并增强肠道及机体的免疫功能等有关。然而创伤应激早期，受胃肠道严重受损、血流动力学不稳定、内环境失衡等因素影响，多数外科危重症病人无法行肠内营养。此外，由于疾病本身及治疗等影响因素，ICU期间绝大部分病人单纯使用肠内营养通常也难以满足对蛋白质和能量的需要。许多危重症病人在肠内营养实施过程中由于不耐受而出现减量、推迟或中断实施等情况，造成蛋白质及能量的缺乏。蛋白质及能量的长期缺乏引起机体瘦体重丢失，组织器官功能受损，影响救治成功率及预后[23-24]。因此，当肠内营养难以实施或提供机体目标需求量≤60%时，肠外营养仍是外科危重症病人营养支持治疗的重要选择。补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition,SPN）是在肠内营养不足时，通过部分肠外营养来增加蛋白质及能量等营养素供给，以满足机体的目标需求量，有助于维护器官功能和机体正常代谢，进而改善病人预后[25]。这对长时间处于严重应激状态下的外科危重症病人尤为重要。因此，当外科危重症病人通过肠内营养无法满足机体的能量及蛋白质需要时，使用SPN来增加营养素的供给，是当前临床营养领域的共识。

值得注意的是，随着新型脂肪乳剂的推出、血糖管理技术的提高、营养底物的精确供给，以及管控和处理导管感染等风险的不断进步，肠外营养并发症发生显著降低，临床效果也重获认识。因此，营养支持治疗方式已不是外科危重症病人预后的主要决定因素[26-27]。当前外科危重症病人的营养支持治疗模式从单一的肠内或肠外途径向肠内联合肠外的双途径转变。该模式不但有效解决单一使用肠内或肠外营养的不足，还兼具肠内和肠外营养的优势，使营养支持治疗的方式更合理，进一步提高营养支持治疗在临床实践中的疗效。

合适的营养支持治疗时机

合适的营养支持治疗时机对外科危重症病人的疗效及预后至关重要。研究认为，危重症病人早期实施肠内营养尽管可能会有更多的消化道并发症发生风险，但能降低感染并发症发生率和病死率，减少总住院时间和ICU入住时间[28]。根据现有证据，国际临床实践指南推荐大多数外科危重症病人进入ICU 24～48 h内启动肠内营养而非延迟肠内营养。这不仅有助于维护病人肠屏障功能，还能减少营养底物摄入不足对临床结局的影响[2,7,17]。值得注意的是，临床上许多外科危重症病人并不适合早期实施肠内营养。如严重休克病人早期肠内营养可明显增加肠道缺血或结肠假性肠梗阻的发生率。多数情况下不得不推迟外科危重症病人早期肠内营养的实施。但在肠道有功能且无肠内营养禁忌的情况下，尽早启动肠内营养，是目前临床营养支持治疗领域的国际共识[17]。

此外，SPN是肠内营养不足时，能量和蛋白质获得额外补充的另一有效方式。合理的SPN能改善营养状态、减少并发症发生率，进而改善预后[29-30]。但临床何时启动SPN是目前争论的焦点[31]。Casaer等[32]研究显示，进入ICU l周后给予SPN比在3 d内启动肠外营养,使更多病人成功从ICU转出，感染并发症发生率较低，中位住院时间及中位ICU时间较短。同样，较晚启动肠外营养的ICU患儿感染并发症和胆汁淤积发生率较低，接受肾脏替代治疗较少，ICU生存率较高，机械通气时间及住院时间较短[33]。随访2年后进一步发现，较晚启动肠外营养不仅对ICU患儿的生存、人体测量学指标、健康状况和神经认知发展无明显影响，还能改善其抑制控制[34]。然而，Heidegger等[35]研究显示，对于单独使用肠内营养不能满足既定营养目标要求的ICU病人，第4～8天开始给予SPN，同时根据胃肠功能逐渐提高肠内营养的供给量，第9天达到停用肠外营养、完全使用肠内营养的目标。结果显示，SPN组与单纯肠内营养组比较，SPN组的营养供给量在第4天即可接近目标需要量，院内感染并发症发生率明显减少，临床结局明显好转。上述结果差异可能由多种因素引起，但提示，进入ICU时间不是外科危重症病人启动SPN的主要参考因素。外科危重症病人SPN的启动时机受具体病情、代谢状态、器官功能等影响。目前认为，通过NRS-2002和NUTRIC评分评估营养风险对于指导实施SPN时机具有重要意义。对于低营养风险（NUTRIC评分≤5分或NRS≤3分）的病人，当肠内营养未能达到机体60%的目标需要量超过7 d时，推荐实施SPN。对于高营养风险（NUTRIC评分≥6分或NRS≥5分）的病人，当肠内营养在2～3 d内未能达到机体60%的目标需要量时，推荐早期启动SPN[7,36]。

近年来，细胞自噬在外科危重症代谢研究中备受关注。研究显示，自噬是细胞正常生命活动的一种自我修复机制。通过自噬，细胞有效清理多余或已损伤的线粒体。这对于细胞生存和器官功能维护具有重要作用。细胞的自噬功能发生障碍会使已受损或不需要的线粒体不能及时清除，沉积于细胞中，影响正常的细胞功能，进而引起器官功能障碍，导致预后不良。研究显示，严重创伤等应激早期，机体增加内源性产热，如此时摄入过多的蛋白质或能量，则对重要器官组织细胞的自噬功能具有抑制作用，从而对临床结局造成不利影响。这或许是肠外营养早期实施引起临床结局不良的重要原因[18,3 7]。然而，严重创伤等应激后期，机体减少内源性产热，但对蛋白质及能量的需求量未明显减少，因而需补充外源性营养物质以满足机体对蛋白质及能量的需求。

综上所述，外科危重症病人的机体代谢改变复杂多变，常伴有器官功能紊乱和血流动力学不稳定等病理生理改变，并受到临床干预措施、病人基础营养状态等影响，给其临床营养支持治疗带来诸多挑战。如何合理实施外科危重症病人的营养支持治疗，尤其是早期肠内营养的尽早实施对于改善预后具有重要作用。临床医师在全面认识外科危重症病人不同阶段营养状态、器官功能以及代谢特点的基础上，应根据已取得的研究证据和目前的指南建议，并参考自身的临床实践经验，制订最佳治疗措施，开展规范的个体化营养支持治疗。