老年外科病人的营养支持治疗

朱明炜， 刘承宇

（北京医院普外科 国家老年医学中心，北京 100730）

我国是老年人口最多的国家，目前≥65周岁人数已超过总人口10%。调查发现，我国近10年老年住院病人数的平均年增长率为27.48%[1]。2018年，北京医院住院病人中≥65岁为38.9%，≥80岁高龄老人为10.9%，普通外科的数据分别为34.0%和8.6%。增龄带来的器官和消化功能减退，老年病人伴发的各种急、慢性疾病，长期口服多种药物，以及社会和精神问题等，均成为老年外科病人营养不良高发的主要因素[2]。2012年，中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组组织全国14个城市30家大医院，调查了10 184例≥65岁住院病人的营养状态。结果显示，营养风险发生率 （NRS2002评分≥3分）46.42%，其中普外科为53.74%，明显高于Jiang等[3]调查成年住院病人营养风险发生率35.5%的结果。近年针对国人的研究显示，成年住院病人（＜65岁）中度以上营养不良发生率为27.4%，老年病人（≥65岁）为33.0%，而外科肿瘤病人为49.5%[4-5]。

老年病人术前营养不良可使体内多种蛋白质水平降低，进而影响机体器官功能和免疫功能。手术创伤应激产生炎症反应和免疫抑制，蛋白质分解旺盛而合成显著下降，影响细胞组织修复和器官功能恢复。创伤可致肠屏障功能损害，不但影响消化吸收功能，还导致细菌和毒素移位，增加感染，严重者致多器官功能衰竭，增加病死率。笔者的多中心调查发现，存在营养风险（NRS2002评分≥3分）对比无营养风险者（NRS2002评分＜3分），总并发症发生率为6.90%和1.52%，感染并发症发生率为3.15%和1.75%，ICU住院时间为3.93 d和2.61 d，总住院时间为14.02 d和13.09 d，医疗费用为3.39万元和3.00万元，组间比较差异均有统计学意义 （P＜0.05）[4]。多个系统评价也证实，存在营养风险或营养不良是导致不良临床结局的主要因素[6]。

营养支持是围术期常用的治疗。其目的在于改善老年病人营养状态和免疫功能。合理的营养干预还可减轻术后应激反应程度，减少蛋白质分解代谢和痩体重丢失，改善氮平衡，维护肠屏障功能。多项研究证实，规范营养治疗可显著减少营养不良病人的术后并发症发生，改善卫生经济学效益[7-8]。结合老年病人的特定需求，维护或改善器官功能，减少术后病死率和并发症发生率，提高生活质量等应作为营养治疗首要目标。在此前提下，作好以下措施。

确定符合代谢特点的能量与蛋白质目标

研究发现，老年人能量需求每10年降低3%～5%体重，主要是活动所需要的能量。鉴于老年病人静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）存在较大的个体差异，间接能量测定仍为目前临床上常用的金标准，而不单纯使用公式进行估算或预测。一项老年病人能量消耗估计的研究中发现，BMI＜21 的病人平均 REE 为 89.5 kJ（21.4 kcal）/（kg·d），而 BMI≥21 的病人为 76.9 kJ（18.4 kcal）/（kg·d）[9]。 国内、外多项指南认为，一般老年病人可将每天83.6～125.4 kJ（20～30 kcal）/kg作为目标量，危重老年病人为此目标量的70%。该范围的目标量摄入能改善病人的长期预后，减少病死率[10-12]。

一般认为肾脏功能正常的老年外科病人，每天蛋白质目标摄入量达1.2～1.5g/kg。欧盟的跨国PROT-AGE研究建议，在安全和耐受允许的情况下，老年病人至少要摄入1.0～1.2 g/（kg·d）蛋白质。患有急性或慢性疾病的老年人则需增加到 1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白质。 患有严重肾脏疾病[肾小球滤过率＜30 mL/（min·1.73 m2）]、未接受透析的老年病人需限制蛋白质摄入[13]。一项针对外科危重病人的队列研究发现，蛋白质供给≥1.2 g/（kg·d）的病人病死率显著低于较少蛋白质供给者[14]。国内指南建议，一般老年病人的蛋白质摄入量应达 1.0～1.5 g/（kg·d），危重老年病人的上限为 2.0 g/（kg·d）。由于乳清蛋白的吸收速率约为酪蛋白的2倍，含乳清蛋白的肠内营养（enteral nutrition,EN）制剂比仅含酪蛋白的EN制剂更易满足老年病人的蛋白质需求[10]。一般老年病人摄入总脂肪量应占总能量的20%～30%。适当提高危重症老年病人脂肪供能比例，有利于改善营养状况。研究发现将肠外营养（parenteral nutrition,PN）的脂肪比例提升到40%～50%，既能满足能量消耗，同时不造成血糖紊乱、呼吸衰竭及肝肾功能改变等风险[15]。

重视口服营养补充的作用

老年外科病人的营养支持治疗首选EN，主要是由于EN可维护肠屏障功能和免疫功能等重要作用。多项研究证实，与PN比较，外科危重病人EN可显著减少病死率（Z=2.32，P=0.02）和感染并发症发生率（Z=4.16，P＜0.000 1）[16]。临床上EN主要包括口服营养补充 （oral nutrition supplement,ONS）和管饲两种形式。老年病人首选ONS是由于存在营养风险或营养不足，常规饮食不能满足机体需求（少于目标量的60%）时，同时能满足老年病人口服进食的心理愿望。多数情况下，建议ONS使用全营养制剂，包括EN制剂或特殊医学用途配方食品。ONS既可代替饮食中部分食物，也可作为加餐以增加摄入，而每天提供 1 672～2 508 kJ（400～600 kcal），餐间分次口服是ONS标准的营养干预疗法[10]。Philipson等[17]在近100万例的对照研究中发现，ONS组缩短平均住院时间 2.3 d（95%CI：-2.4～-2.2 d）（21.0%），减少医疗费用 4 734 美元（95%CI：-4 754～-4 714 美元）（21.6%）。

术前ONS可作为老年病人预康复措施中的营养干预方法，时间维持2～4周。一项包括12个随机对照研究的系统复习证实，完全口服EN制剂与传统的结肠直肠癌机械性术前肠道准备比较，肠道清洁率（P=0.06）和肛门恢复排气时间（P=0.12）相近，但提高术后血中淋巴细胞（P＜0.01）、前白蛋白和白蛋白（P＜0.01）、减少术后并发症发生率（P＜0.01）[18]。术前2 h口服糖类制剂50 g/400 mL可减轻术后胰岛素抵抗，被国内、外多个指南推荐[19]。

对于多数老年外科病人，术后24 h可行ONS。虽不需要肠蠕动恢复的直接证据，但需控制剂量，减少胃肠道不适症状[16]。研究结果表明，术后24 h内ONS病人吻合口破裂、误吸等并发症发生率较禁食不仅不增加，临床结局还能获益。单独ONS达到目标量较困难，ONS＜60%时可给与补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition,SPN）。唐大年等[20]研究证实，对于结肠直肠肿瘤病人，术前ONS替代机械性肠道准备，术后24 h恢复ONS加上SPN，与术后全肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）比较，减少全身炎症反应综合征发生和缩短住院时间。对于刚出院的老年外科病人，由于消化功能未完全恢复和饮食清淡等，体重下降可持续到术后6个月，特别是行肿瘤新辅助放、化疗者，严重者导致治疗中断。笔者的研究发现，对于胃肠道恶性肿瘤术后病人，出院时即刻开始 ONS[2 090 kJ（500 kcal）/d]，坚持 90 d后与一般饮食比较，显著减少体重丢失和维持营养状态（P＜0.001）[21]。

规范使用管饲EN

管饲EN可保证老年病人的能量和营养素供给，改善营养状态[10-12]。EN管饲途径的选择应遵循以下原则：①鼻胃管是最常用的EN途径，对于EN仅需2～3周，首选经鼻胃管饲。②抬高病人头部和上半身30°～45°，可减少吸入性肺炎的发生。③对于腹部大手术老年病人行EN，建议行术中空肠造口或放置鼻空肠管。④对于近端胃肠道吻合病人，空肠喂养管留置在吻合口远端＞30 cm，能减少对胃肠吻合口的影响，有利于早期EN。

管饲EN与ONS比较，更易达到目标供给量。对于术前存在严重营养不良的老年病人，如BMI＜18、近6个月体重丢失＞10%以及血白蛋白＜30 g/L等，术前应给予2周以上的足量营养干预，管饲EN效果更好。加拿大肿瘤协会的研究显示，非急诊的老年结肠肿瘤病人在确诊后，即使推迟6周手术，最终的病死率或总体生存率不受影响[22]。对术前因重度营养不良而接受营养支持的老年病人，尽管从术前营养支持中获益，但需接受大手术，尤其是重大复杂的手术，往往不能耐受长时间营养缺乏，手术后需继续接受营养支持。术中妥善留置EN管饲导管，术后可启动早期EN，特别是危重病人，不仅提供营养底物，更重要的是降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性因子释放，维护肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道细菌移位，有益于减少并发症发生和改善预后。对于术后出现消化道瘘的老年病人，如术中未留置EN导管，应采用多种手段，建立瘘口远端的EN喂养管路径，既可进行EN，也可将消化液回输，是促进瘘口闭合的重要手段。随着EN耐受性增加、PN需要量降低，当EN提供的能量和蛋白质＞60%目标需要量时，即可停用PN[10]。

重视SPN的作用

由于多数老年外科病人术后伴有不同程度的胃肠道功能障碍，对EN的耐受性较差，导致EN不能实施或能量供给严重不足。Heyland等[23]调查201个中心3 390例ICU病人发现，有74.0%的病人能量摄入未达到目标量的80%，同时蛋白质的供给只有目标量57.6%。重症病人长时间能量及蛋白质供给不足，可导致机体瘦体重消耗，影响合成代谢，损害组织器官功能，进而使临床预后恶化。研究证实，能量摄入不足的危重病人，与正常摄入者比较，院内感染发生率（P=0.046）和死亡率（P=0.014）更高[24]。

SPN是指EN不足时，部分能量和蛋白质需求由PN来补充的混合营养支持治疗方式。这既能发挥EN维护肠屏障功能的作用，又可通过PN满足病人对能量和蛋白质的需求，快速纠正营养不足和维持较佳营养状态，以期达到降低术后并发症发生、改善结局的目标[12]。Heidegger等[25]研究发现，对EN不能达到目标供给量60%的危重病人，进入ICU后的第4～8天给予SPN，能量供给近100%达标。与继续EN比较，SPN组的28 d院内感染率显著降低（P=0.033 8）。法国一项多中心RCT研究[26]包括44家医院ICU和接受机械通气与血管活性药物治疗的休克病人2 410例。结果显示，病死率和感染并发症发生等主要观察指标，SPN与EN的差异无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，可能是EN的能量供给少于目标量的60%时，直接影响外科危重病人的营养状态和器官功能，继而导致并发症发生率升高。此种情况下，SPN凸显其较快提高能量和蛋白质供给的优点，进而促进机体蛋白质合成与代谢，维护组织细胞器官功能，促进重症状态下自噬的修复。国内共识推荐，以下情况可给予SPN[27]。①需营养支持治疗的病人，如EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时；②术前低营养风险（NRS2002评分≤3分或Nutric评分≤5分），术后7 d EN未能达到60%目标喂养量时；③术前高营养风险（NRS2002评分≥5分或Nutric评分≥6分），术后48～72 h EN未达到目标量时。目前国内、外临床营养学会在此问题上的认识基本一致。

小 结

“筛查、评定、干预、监测”是老年外科病人规范化营养支持治疗的关键步骤。其中“筛查”是确定营养支持治疗适应证和对象，“评定”是了解其营养状态和代谢能力，“干预”是包括ONS、管饲EN和SPN等方法，“监测”是评估干预效果和减少代谢紊乱的重要手段。建立在筛查评估基础上的营养支持治疗，既首选EN维护肠屏障功能，又重视SPN较快到达目标供给量，满足机体代谢需求，维护老年外科病人器官功能，进而达到改善临床结局的目标。