浅析加速康复外科时代的术前营养支持与预康复

2020-12-28邱远，杨桦

外科理论与实践 2020年2期

邱远，杨桦

（陆军军医大学第二附属医院普通外科，重庆 400037）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是1997年由Kehlet等[1]提出的围术期管理新理念。该理念倡导在围术期采用一系列有循证医学证据的优化措施，减少病人围术期应激反应，降低术后并发症发生率和死亡率，缩短术后住院时间并减少住院费用[2]。过去20年里，业界越来越多地接受和理解ERAS这一理念，并将其丰富和升华。目前ERAS理念正成为国际医疗领域的共识。国内、外各学科也相继推出相关领域的ERAS管理指南和专家意见。预康复作为ERAS理念下的新兴术前管理策略，目标在于提高病人的各项功能，优化生理储备，使其能适应和承受手术应激。预康复已成为临床和科研的热点。目前倡导的预康复策略，即手术等待期中的有氧及力量锻炼，蛋白质补充为主的营养支持，心理支持消除焦虑，正是基于循证医学下的有效术前管理策略[3]。

术前营养支持是预康复的关键措施之一。据统计，热能摄入不平衡和微量元素缺乏可能会延长通气时间和重症监护病房的住院时间，同时增加败血症发生风险[4]。研究还表明，营养不良的病人会出现凝血功能障碍[5]。此外，术前营养不良还影响免疫系统、运动系统等。其中最受关注的是预后状况。目前已有研究结果证实，危重病人热能和蛋白质摄入不足会对临床结局产生不利影响[6]。因此，术前足够的营养支持对于病人非常重要。然而，术前的营养支持对预康复究竟有什么重要意义，何时进行营养支持，以及如何进行营养支持，是目前关心的热点问题。本文就这3方面进行分析。

对术前营养支持的正确认识是预康复开展的关键

预康复理念最早起源于术前给予运动干预。运动也是预康复的重要部分。但仅运动是不够的。术前营养不良最直接的表现是肌肉和脂肪减少，体重下降及内脏蛋白质浓度降低等。同时，还会反映在皮下脂肪厚度、上臂中段周径及握力等方面。营养不良病人除肌肉减少，也表现出肌肉力量衰退。Kurkcu等[7]发现，简易营养评价法的评分＜17.0（营养不良）及17.0～23.5（营养不良风险）的病人虚弱发生率明显高于营养正常者。Granic等[8]观察到，蛋白质摄入量＜1 g/（kg·d）的病人握力与起立行走试验评分明显下降。除了运动状况，病人的心理状况与术前营养状况似乎也有关。一项基于维持性血液透析病人焦虑、抑郁状态与营养状况关系的临床研究表明，病人的焦虑、抑郁状态与营养不良有直接关联[9]。由此看来，如今倡导的预康复，无论是运动干预还是心理干预都与营养支持密不可分。

由于病人的术前状态复杂，因此预康复的干预是多方面的。良好的营养状态包括充足和均衡的能量、蛋白质及其他营养素，不仅抑制疾病状态下的异常分解代谢从而维持体重，而且增加机体对运动训练的耐受力，促进焦虑等术前心理缓解。适当的运动干预、良好的心理状态促进胃肠消化，改善营养摄入。Symons等[10]通过对比单纯耐力训练与营养支持联合耐力训练发现，单纯耐力训练使老年病人肌张力增加40%，而耐力训练联合营养支持可使肌张力增加130%，再次证实营养在预康复中的重要地位。因此，营养支持是预康复的基石。只有充足的营养支持，加上适当的运动干预，辅以心理干预，才能达到更佳的预康复效果。

术前营养支持时机的选择是预康复实施的重点

术前营养支持，理论上，越早展开越好。但考虑到临床的实际情况，过长的营养支持计划不太现实。关于开始术前营养支持的时间点，许多研究都有报道。几年前曾有报道，营养支持一般为7～14 d，免疫调节营养支持应在术前5～7 d[11-12]。相比之下，自预康复提出以来，运动结合营养支持的预康复一般开始于术前2～12周。那么，哪些因素决定术前营养支持的时间？根据最近的欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）关于外科临床营养的指南，营养支持可在无营养不良的情况下使用[13]。在轻度营养不良的病人中，营养支持可长达10 d。在严重的代谢风险情况下，即使限期手术推迟，10～14 d的营养支持也是有益的。对于围术期感染的特殊病人，建议至少6周营养优化后再手术。严重营养不良的病人可能需更长时间的营养支持并结合锻炼计划[13]。由此可见，病人术前营养状况、疾病状况均影响术前营养支持的时间。还有病人的依从性、营养支持方式等因素。因此，术前的营养支持时间，还依赖于预康复期间个性化和动态的营养评估，为确定手术时机提供依据。

尽管没有一个确定的术前营养支持时间，但目前一般建议术前4周开始营养支持。一项关于结肠直肠癌的临床研究中，预康复开始于术前4周，包括运动训练和乳清蛋白补充。与未经预康复干预的病人相比，经过预康复的病人术前6 min步行距离（6-minute walk distance，6-MWD）增加，术后 4、8 周时对应的6-MWD也有所增加[14]。最近，一项研究将克罗恩病术前病人分为营养高风险组和营养低风险组。研究显示，对于严重营养不良的高风险者（体质量指数＜18.5,6个月内体重下降10%～15%，血清白蛋白＜30 g/L），如能满足60%的能量需求，则应在术前接受至少6周的肠内营养治疗，才能达到良好的术前营养状况。如无法达到60%的能量需求，还应增加肠外营养[15]。其他研究也证实，术前至少4周的营养支持是有效的。

除了长时间的术前营养支持，术前1 d的营养支持也是ERAS的重要关注点。传统的肠道准备要求病人手术前1晚开始禁食，以减少术中及术后误吸风险。但这并无循证医学依据。相反，大量研究结果证实，将禁水开始时间推后至术前2 h并未增加误吸风险。因在无排空障碍情况下，流质食物在60～90 min内即可排空[16-17]。虽然术前1 d的糖类负荷对病人住院时间和术后疲劳无影响，但已有研究表明，腹部手术前糖类负荷可使术后的胰岛素抵抗减半[18-19]。研究显示，糖类负荷可使肠功能加快，减少饥饿焦虑等不适，并减少术后蛋白质消耗，保留肌肉量[18-20]。所以，术前1 d的基本营养支持也是必要的。目前，多数指南和共识推荐手术前1晚饮用800 mL糖水，术前2～3 h饮用400 mL糖水[21-22]。但也有不同结果。在冠状动脉搭桥手术或脊柱手术病人中，术前的糖类负荷并未增加术后对胰岛素的敏感性[23]。

合理的营养支持是预康复成功的保障

一、支持途径

医院是感染的高风险区，而病人属于易感染人群。因此，术前营养支持应尽量选择院外，以减少病人的感染率，避免不必要的住院时间和费用。研究表明，一批心脏手术病人术前实施基于家庭运动为基础的院外预康复计划。经过预康复后病人的虚弱指数、6-MWT及体能均明显增加[24]。这证明院外预康复的可行性。但考虑到病情严重程度、缺少院内监督后的依从性较差等情况，应综合考虑再决定。

关于肠内、肠外营养的选择，应优先选择肠内营养。但考虑到一些病人的肠内营养耐受性较差，甚至增加疾病风险，不得不选择肠内营养辅助肠外的支持方式。目前认为，严重营养不良的高危病人，经肠内途径能满足60%以上的能量需求时，应首选单纯肠内营养。如这个目标不能达到，术前、术后应增加部分或全肠外营养[15]。荟萃分析显示，肠外营养支持结合肠内比单纯肠内或肠外营养具有更好的临床前景。例如，在关于早产儿营养方式的研究中，早期肠外营养结合肠内组出生后3 d血钾显著低于单纯肠外营养组，总蛋白质、血糖、总胆红素以及尿素氮改善明显优于单纯肠内营养组[25-26]。优化肠外营养方式，评估病人肠内、肠外营养负荷，综合兼顾肠内、肠外营养方式，是未来真正个性化治疗的关键。

二、足量蛋白质支持

蛋白质是人体功能和结构的基础。术前营养评估，除了常规的饮食改善，应重点关注蛋白质摄取。据研究，至少每天早晨都应摄入蛋白质，并在运动后1 h内以摄入一天的蛋白质量（1.2 g/kg）来达到增加肌肉的效果[27]。制定规范的蛋白质膳食计划有助于实现每天足够的蛋白质支持。Carli等[28]建议每天3次摄入30 g蛋白质，并在运动后1 h内在饮料中补充20 g乳清蛋白。这一饮食计划保证约1.5 g/（kg·d）的蛋白质摄入。之所以选择乳清蛋白，因其丰富的亮氨酸含量刺激骨骼肌蛋白质的合成，同时还具有抗炎和免疫调节功能，且获取较容易[29-30]。该蛋白质支持计划的可行性已被证实。但对于部分病人不适用，如有运动禁忌证或口服营养禁忌证等。这些病人应考虑肠外营养支持。此外，ESPEN专家组纠正老年人蛋白质需要量为 1.0～1.2 g/（kg·d），慢性或急性疾病病人量为 1.2～1.5 g/（kg·d），并强调常规锻炼有助于骨骼肌张力与功能维持[31]。

根据术前评估，采取营养支持结合力量训练及心理健康辅导等方式的预康复,是目前普遍接受的术前营养支持方式，在众多临床分析中得到证实。包括运动及心理干预在内的干预方式目前也有相应指南，在此不多赘述。