新型冠状病毒肺炎疫情期口腔颌面部间隙感染的特点及诊治体会

2020-12-28岳磊杨威霍海洋崔怡张英怀

实用口腔医学杂志 2020年2期

岳磊杨威霍海洋崔怡张英怀

新型冠状病毒属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，其基因特征与SARAr-CoV和MERs-CoV有明显区别。 2020-02-12世界卫生组织宣布将这一病毒导致的疾病——新型冠状病毒肺炎正式命名为COVID-19。主要表现为发热、干咳、乏力，值得注意的是重症患者在发病1 周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克和多器官功能衰竭[1]。

口腔颌面部间隙感染大部分是由口腔内细菌引起的感染，常源于牙体和牙周疾病。局部表现为感染区的红、肿、热、痛，5～7 d后感染中央区可出现组织坏死并形成脓腔[2]，如局部肿胀压迫气道还可发生呼吸困难。感染的患者全身表现差异较大，慢性炎症患者可出现低热和全身衰弱，急性期患者可发生畏寒，高热，尿量减少，食欲减退。由此可见，口腔颌面部间隙感染与新型冠状病毒肺炎的临床表现有许多共同之处，这就对口腔颌面外科医生提出了更高的要求，不仅要对专科疾病进行诊治还要注重新型冠状病毒肺炎的问诊和检查，在保护自己和患者的前提下做好口腔颌面感染急危重症患者的处理。现就新冠肺炎疫情期间河北医科大学第二医院口腔颌面外科接诊的19 例口腔颌面部间隙感染的患者，总结疫情期间口腔颌面部间隙感染的特点及治疗体会。

1 新型冠状病毒肺炎疫情下口腔颌面部间隙感染的特点

1.1 重症患者较多

口腔颌面部间隙感染起病急，发展快，治疗不及时容易引起纵隔及肺部感染、呼吸道阻塞甚至死亡等严重并发症。由于新型冠状病毒肺炎疫情发展迅速，河北省于2020年1月24日启动了突发公共卫生事件一级响应，为控制疫情，许多地区加强了流动人口的管理，且基层医院条件有限，多种因素的影响使疫情期间患者的治疗有不同程度的延误，致使患者病情加重。我院收治的19 例口腔颌面部间隙感染的患者中，男性11 例，女性8 例，年龄29～78 岁。其中合并糖尿病患者9 例；单一颌面部间隙感染16 例,口底多间隙合并颈部感染1 例,口底多间隙合并颈-纵膈感染2 例；行脓肿切开引流18 例，其中1 例死亡，其余患者均治愈或已明显好转。所有患者就诊时均有不同程度发热，颌面部肿胀明显，进食困难等，其中1例患者出现感染性休克，重要脏器衰竭而死亡，因此，新型冠状病毒肺炎疫情期间因延误治疗等原因而重症患者较多。

1.2 患者可能为新型冠状病毒肺炎患者或2019-nCoV携带者

口腔颌面部间隙感染的患者，因为其炎症表现，可能发生不同程度的发热，这就要求口腔颌面外科医生在传染病暴发、流行时期，加强对患者进行筛查和确认，接诊医师需仔细询问患者个人史、旅行史及流行病学史，加强体温监测，认真进行体格检查，准确甄别疑似及高危患者，以减少后期入院后传染风险。如果排除COVID-19，按照口腔颌面外科急诊收治流程及时治疗。如果是疑似或确诊COVID-19(包括无症状感染者、与确诊病例密切接触者)，应在具备隔离和救治能力的定点医院隔离治疗，由就诊医院组织口腔颌面外科专家会诊，制订治疗方案[3]。我们治疗的19例口腔颌面部间隙感染者均无新型冠状病毒肺炎或疑似患者接触史，经切开引流，应用抗生素，伤口换药等治疗，体温均在1～2 d内基本恢复正常，经新型冠状病毒肺炎防治组专家会诊，排除了新型冠状病毒肺炎。

1.3 患者有不同程度的群体心理应激反应

心理学研究表明，突发公共卫生事件的冲击可引发个体产生相应的群体心理应激反应，比如焦虑、紧张、烦躁易怒、沮丧、淡漠、缺乏自信、悲伤、恐惧、病耻感等情绪问题；出现感觉过敏、感觉迟钝、内感性不适、病理性错觉、幻觉、妄想等认知症状；或出现食欲差、恶心、腹部不适、腹泻、尿频、出汗、肌肉紧张及发抖等躯体症状[4]。尤其当患者出现发热时，恐慌，焦虑的情况更加严重，甚至部分患者包括其家属会因为害怕在就诊过程中感染新型冠状病毒而延误就诊，错过最佳诊疗时间。因此在新型冠状病毒肺炎疫情期间加强对患者及其家属的心理问题的关注，增强心理疏导显得尤其重要。治疗的19 例患者因害怕感染新型冠状病毒肺炎均有不同程度的焦虑、紧张等症状，我们给予每个患者包括家属心理疏导，在排除了新型冠状病毒肺炎的诊断后，明确告知患者及家属此次患病为非新型冠状病毒肺炎，可明显缓解患者及家属的紧张等情绪。

2 新型冠状病毒肺炎疫情期口腔颌面部间隙感染的治疗体会

2.1 新型冠状病毒肺炎和口腔颌面部间隙感染患者的鉴别

首先要对初诊患者进行流行病学调查，患者本人及亲友是否往返疫区或者与确诊病例有密切接触，同时进行体温的测量，如患者发热且有流行病学史则要于发热门诊进行筛查，对于疑似或确诊COVID-19患者，应在具备隔离和救治能力的定点医院隔离治疗，由就诊医院组织口腔颌面外科专家会诊，制订治疗方案。然后，对于没有流行病史且有明确的发热原因的口腔颌面部间隙感染的患者可以通过实验室检查和胸部影像学检查鉴别：实验室检查反映口腔颌面部间隙感染的患者外周血白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高，而疑似或确诊COVID-19患者外周血白细胞总数减少，淋巴细胞计数减少[1]；疑似或确诊COVID-19患者胸部影像学表现为早期呈现小斑块影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影，浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见，而口腔颌面部间隙感染的患者发生纵膈炎症的较少，影像学显示纵膈内有脓腔形成。其次，发热的口腔颌面部间隙感染的患者往往在行脓肿切开引流术后体温下降，这也可以作为鉴别新型冠状病毒肺炎的依据之一。如切开引流后患者依有发热或咳嗽，呼吸困难，应与术后应激反应及切开引流范围不彻底相鉴别，应再次仔细对患者进行查体，确有脓肿则需打开脓腔间隔或行多部位切开引流，如症状仍未好转必要时可通过复查血常规，肺CT，取咽拭子等检查再次排查是否为新型冠状病毒肺炎合并口腔颌面部间隙感染患者，如为疑似或确诊COVID-19患者应及时隔离并转入有救治能力的定点医院隔离治疗。我们治疗的19例口腔颌面部间隙感染患者，通过临床表现、实验室检查、口腔颌面部CT和肺CT检查，均符合口腔颌面部感染的诊断。

2.2 诊室的准备及消毒管理

诊治口腔颌面部间隙感染的口腔诊室是集检查、诊断、治疗为一体的空间，各种分泌物容易形成气溶胶粒子悬浮于空中，可造成研究人员与受试者之间存在交叉感染风险[5]。口腔诊室应均具有良好的通风通气条件，治疗结束后椅位一人一用一消毒，用75%乙醇或含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。重症患者可单间收治，采取床头换药，换药结束后对房间进行再次消毒，避免患者及家属出现交叉感染。对物表、地面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，每天至少2 次；有污染及时消毒，尤其关注高频接触表面(如各类把手、按键、仪器面板、楼梯走道等)。医疗废物应用1 000 mg/L含氯消毒液喷洒消毒医疗垃圾放置处，日产日清[6]。

2.3 进行有可能发生喷溅操作时的防护

口腔颌面部间隙感染在进行诊断性穿刺，脓肿切开引流和换药冲洗伤口时都有可能发生喷溅型操作，大颗粒滴液可直接飞溅入医护人员的眼结膜、口鼻粘膜造成感染，直径较小的微粒如雾化的患者分泌物、唾液以及血液等可形成气溶胶粒子悬浮于诊室空气中[7]，吸入后也可造成医护人员感染或者患者与患者之间的交叉感染[8]。因此进行有可能发生喷溅操作时的防护是重中之重。首先在操作过程中尽量减少进入口腔诊室的人员数量，将人员限制在4名以内，包括患者本人，1名主管医师，1名助手，1名护士，所有操作均为四手操作，并且操作前再次测量体温。对于医护人员的防护标准遵循国家卫生健康委印发的《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南(试行)》[9]及国卫办医函(2020)75号文件《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[10]执行。所有医护人员在进行手卫生后佩戴工作帽，医用防护口罩/或医用外科口罩，穿工作服外罩隔离衣，佩戴手套，鞋套及护目镜[11]。其次，进行有可能发生喷溅操作前应让患者用具有抑制病毒活性作用的含漱液漱口或进行口腔冲洗(0.5%过氧化氢、1%聚维酮碘等)[12-13]，并加强吸引器的使用，尽量减少患者的血液或分泌物与空气及医护人员接触的机会。

2.4 日常护理的防护

要求一名患者只可由一名固定的有护理能力的家属陪护。护理期间要求患者和家属佩戴口罩，并进行日常防护宣教，保持口腔清洁卫生，勤洗手，勤通风，每日监测体温，养成良好的卫生习惯。适当运动，营养均衡，保证良好的情绪与充足的睡眠，提高自身免疫力。若出现发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐等可疑症状，根据病情，及时至指定发热门诊就诊。