新型冠状病毒肺炎疫情下颌面多间隙感染诊疗的思考

郑雪莉

病例介绍：患者男性，47 岁，主诉为“牙疼、咳痰6 d，颌周肿胀3 d，发热、呼吸困难2 d”急诊于河南科技大学第一附属医院，患者于上海工作，在当地出现症状后，由上海火车返洛，在当地出现体温升高，最高是39 ℃，伴有呼吸困难，不能平卧，黄痰，背部疼痛等症状，遂至当地县医院抗炎治疗效果不佳后于2月1日急诊至该院，入院当日3 次血常规提示白细胞不高，淋巴细胞计数减少，于颌周感染不符，胸片提示右下肺炎条片状渗出，全院发热门诊专家会诊后不能排除新型冠状病毒感染的肺炎，指示给予隔离治疗，并请控感科指导控感，另指示陪护及其密切人员隔离。经院领导协调，患者急诊入院至呼吸科重症病房，入院后积极给予抗感染，气管切开维持呼吸道等治疗，同时行新冠状病毒核酸检测，经2 次核酸检测后结果为阴性，住院期间给予抗感染、抗病毒，呼吸道管理等治疗，同时完善下颌骨CT、颈部CT、胸部CT进一步明确病情,结果显示：①右侧下颌骨支骨质改变，考虑骨囊肿并感染；②右侧下颌支周围、双侧咽旁间隙、颌下、颈前软组织及纵膈气管旁软组织蜂窝织炎;③双肺多发渗出考虑炎性，右肺下叶膨胀不全；④双侧胸腔积液。考虑到患者病情危急，且颌周蜂窝织炎、肺炎、脓胸诊断成立，口腔颌面外科急诊给予患者行双侧颌下、翼颌、咽旁、颈旁间隙切开减压，胸外科给以患者行纵膈脓肿切开引流术，术后患者转入呼吸重症，给予患者抗炎、抗病毒、对症支持治疗及每日局部清洁换药，现患者病情平稳，持续恢复中。结合本例病例及疫情流行的特殊背景下，从以下几方面浅谈口腔颌面外科急症的诊疗思考。

1 尽早识别新型冠状肺炎患者

为了避免疫情的扩大，同时保证医护人员的工作安全，口腔颌面外科有义务识别新型冠状肺炎患者，掌握新型冠状肺炎患者的的流行病学特点及临床表现。新冠状肺炎患者一般有武汉旅居史、潜伏期3～7 d，最长可达14 d，患者以发热、干咳为主要症状，重症患者会出现呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫综合症、脓毒血症等[1]。但是一部分患者开始的表现症状是腹泻、恶心的消化道症状，极具迷惑性[2]。新冠肺炎的实验室检查主要特点：中性粒细胞减少或不变，淋巴细胞减少，部分患者出现肝酶、乳酸脱氢酶增高，采集患者的鼻咽拭子、呼吸道分泌物、粪便分泌物行核酸检测呈阳性，典型的肺部CT影像：肺外周带多发斑片状磨玻璃影或浸润影，部分有实变。严重者可出现双肺大面积渗出性改变，出现“白肺”特征[3]。

2 新冠肺炎疫情下口腔颌面外科医生如何处理急诊患者

颌面部外伤、颌面多间隙感染、危重的口腔颌面部恶性肿瘤是口腔颌面外科医生常见的急危重症[4]，这几类患者一般病情重，病情变化快，就诊时需要给以开放绿色通道。口腔颌面外科急诊患者常因应激反应会出现发热等症状，所以详细询问病史、认真进行体格检查及体温检测成为排除新冠肺炎的关键，同时积极完善常规辅助检查，对怀疑新冠肺炎患者进一步行2019-nCoV病毒核酸检测[5]，但是核酸检测通常需要时间，对于急症患者的救治往往需要争分夺秒，建议为患者完善胸部CT[6]。在疫情面前，对于急症患者，口腔颌面外科医生在不能掉以轻心，在保证患者安全的情况下，也应做好自身防护。对于已经确诊或高度疑似的2019-nCoV患者，使用已经消过毒的专车，由防护措施得当的医护人员陪同送至备有隔离和救治能力的定点医院隔离治疗，再由隔离医院组织专科医生进行下一步治疗。对于急诊外伤患者，可择期或紧急处理后转至隔离医院。

3 新冠肺炎疫情下口腔颌面外科医生如何开展急诊手术

对于口腔颌面外科急危重症患者，入院后做好宣教工作，尽量做到单间隔离，建立疫情期间的陪护及探视制度，医护人员应做好防护。完善术前准备后，提前联系手术室和麻醉师，做好衔接。在急诊专用手术室进行手术，在保证手术安全的前提下术中尽量精简手术人员，减少不必要的药品及器械进入手术区域。术前术者穿手术衣，手术衣外加穿防护服，佩戴护目镜及N95口罩。术中仔细操作，避免患者体液、血液对术者造成的职业暴露。手术结束后，术中使用的器械、辅料集中处理，手术间按规定进行消毒，保证下台手术的安全[7-8]。

4 新冠肺炎疫情下口腔颌面外科急重症患者的术后治疗及护理

术后患者进行单间护理，及时复查血常规、肝肾功、血沉等实验室指标，若术后出血发热等症状，需与手术后的应激反应做鉴别，必要时复查胸部CT。当医护人员可能与患者体液、血液、粪便接触时，佩戴护目镜、N95口罩，穿隔离衣。在术后的管理中，密切监测患者体温。

5 新冠肺炎疫情下口腔颌面外科医生如何处理择期手术

口腔颌面外科手术大部分属于择期手术，延期手术不影响手术效果，耐心与患者解释，在疫情尚未得到有效控制前对不知情的新冠肺炎潜伏期患者进行诊疗，可能导致疫情的的进一步扩大化，对于颌面部恶性肿瘤患者，在不违反治疗原则下，可优先考虑辅助治疗控制肿瘤进一步发展。