快速康复外科在日间手术应用中的护理进展*

公丕欣 付春香

山东第一医科大学第二附属医院护理部，山东 泰安 271000

快速康复外科(fast-track surgery,FTS)，又称术后快速康复(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)，最早在 2001 年就由丹麦学者Kehlet等[1]率先提出此概念，它是经过循证医学的对比，将麻醉方式、手术方式、护理、康复、疼痛管理、进食控制、营养管理等各项措施优化，目的是减轻对患者术后的生理应激及心理的创伤反应，利于加快康复。在我国FTS理念被率先引用的是江志伟等[2]团队，目前已被成功应用于各类外科手术领域，经临床验证的确是安全有效可行的措施，而且由临床得知FTS 理念进一步加速助推了日间手术的进展。日间手术(Ambulatory Surgery)是一种在加速康复下的疾病诊治康复护理，明确指出患者在入院时已完成了相关检查，且手术时间有预约，实施当日入院并手术，确保24 h出院的手术模式[3-4]。最初由英国小儿科医生James Nicoll在1909年提出[5]。2003年国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)定义为：病人入院、手术及出院在24h内完成的手术[6]。 2015年中国版日间手术的概念，即“在 1 个工作日(24 h)内完成患者入院及出院的手术或诊疗措施”[7]。更适合目前的医保国情，因日间手术属于住院患者，已纳入医保管理，降低患者费用负担，而与住院者手术相比，则更加高效、快捷[8]。

FTS在日间手术中的推进护理及应用方面，主要是为患者落实入院前的健康查体及宣教知识、术前的心理教育和指导、术中的配合及管理、术后快速康复理念实施与出院后的延续性护理指导等五个阶段，以确保日间手术患者的质量安全为宗旨。由于实施入院前的宣教护理、采取围手术期多学科联合的方式及出院后的随访指导等措施，使得日间手术护理这种新模式贯穿于患者手术的全过程中。这些专业的、完善的优质护理都是通过主管医生、麻醉医师、责任护士等团队的共同协作，才获得的高质量的护理服务[9-10]。随着FTS在日间手术中的护理研究与推广，通过阅读大量文献与临床实际情况相结合，对此进行加以综述如下。

1 入院前

在患者入院前主要是手术医生做决策，护士协助宣教的过程。

1.1 健康筛查

全面筛查患者营养状态，多种方法评估心、肝、肺等器官功能，全面了解既往病史等，必要时请相关科室予以诊治的前提下，使患者身体达到适应手术的良好状态。而营养不良又是术后并发症不可推卸的因素，因此要把营养筛查与治疗作为术前评估准备的重要内容来对待，只有这样才有保障术后加速康复的重大意义所在[11]。

1.2 健康知识宣教

在入院前对患者及家属进行健康知识宣教，特别关注患者的心理状态，嘱其戒烟、戒酒、禁用药物等。宣教形式可多种多样，根据患者文化程度及理解的不同，首先使用现身说法及讲解宣教法，其次是展板、宣传彩页，最后是手册、图卡、多媒体循环播放等形式，重点介绍麻醉方式、手术过程、术后护理等围手术期的整个过程，达到缓解焦虑、恐惧或紧张心情的目的[12]，让其明白在此治疗过程中个人所应发挥的主观能动性，从而也获得其家属的理解、配合、支持与落实。

1.3 综合评估

审慎评估手术指征、做好麻醉评估、手术的风险及耐受程度的评估，针对合并症及可能发生的并发症制定相关的防范措施或应激预案。初步评估患者有无达到进入快速康复外科相关的临床路径及日间手术的条件与基础状况[13]，依据其判断结果再做进一步的明确告知。

2 手术前

手术前主要是以专职日间手术的责任护士为主导的手术准备工作。

2.1 疾病知识宣教

研究者结合某综合三甲公立医院开展日间手术十几年的临床实践，对日间手术采取的是“集中管理”[14]一体化无缝隙管理模式，在遵循FTS理念的前提下，由专门的医护人员通过口头、书面及其他形式向患者及家属全面的讲解疾病的相关知识、手术前服用药物、日间手术流程、术中如何配合、大约的手术时间、术后的依从与注意的问题、达到的预期结果等，让患者对疾病康复的全过程有个比较清晰的思路，以减少或解除患者的恐惧感，利于接受手术治疗[12]。

临床证实FTS的理念：恰当的围手术期知识宣教与心理疏导对患者的日间手术治疗、加快康复有重要的辅助和促进作用，相当于稳心良药。

2.2 术前禁饮食宣教

告知患者术前缩短禁饮禁食的时间，指导其术前饮用含碳水化合物的液体或无渣的营养制剂，以期完善生理上的需求，这是ERAS的重要举措之一[15]。指导术前6h禁食固体食物，术前2h禁饮，禁饮前适当给饮用果汁、无渣肠内营养制剂、糖盐水等，饮用量以<400ml为宜[13]；术前一般不安置各种导管，如尿管、胃管等；术前减少抗菌药物的应用；术后早期进食、早期下床活动等。

2.3 术前准备

再次评估患者心理状况，针对性地健康宣教和适当的心理疏导，耐心解答患者及家属提出的问题，缓解其紧张情绪，树立战胜手术的信心；遵医嘱应用药物，如地塞米松5mg术前30分钟肌注，减少术后的应激反应。完善术前准备及手术交接工作。

3 手术中

手术中以麻醉师为主导实施麻醉、巡回护士为辅的模式实施FTS理念。在麻醉前借助药物干预是日间手术麻醉的必要组成部分之一，常使用非阿片类的药物，可有效缓解术前的焦虑、减少术后的疼痛、预防术后胃肠道的不良反应等[16]。近来，由于麻醉新技术的策略与临床的广泛应用，对于推进日间手术的开展、确保术后快速安全的康复起到了加速助力的作用，如麻醉复苏监护技术的管理、围术期多模式的镇痛技术应用等[17]，都是以麻醉师为主导的FTS技术的实质性工作。

3.1 麻醉方式选择

首先在满足外科手术要求的前提下，对日间手术患者选择最适合的麻醉方式[18]，选用合理的麻醉药，可减少手术的创伤应激，使手术结束时患者即快速苏醒，为术后加速康复创造有利条件。

3.2 减少意外

术中保温，保持手术室温度在24～26 ℃，根据情况使用加热毯、增加盖被对患者进行保暖，减少躯体的暴露，除必需的暴露手术部位外，其余部位都要给予实施保暖，另外还要注意保持冲洗液的温度在 37 ℃左右。要求术中定时监测体温并记录[19]。术中应用的液体给予加温处理，减少患者术后的创伤应激；骨突受压部位适当应用减压贴，保持患者皮肤无挤压状态，以防压力性损伤。

3.3 控制输液

FTS 主张综合评估执行个体化的补液治疗，避免发生补液过量或不足的现象，防止发生相应的并发症[20]。应用腔镜微创手术时间控制在2 h以内的，术中减少补液，一般控制输液在500～1000 ml。

3.4 引流管使用

一般尽量不使用引流管，除非很有必要时，手术医生一般依据病情而定，对于放置引流管的患者，术后也以最短时间尽快拔除，使患者的不适感达到最低为宜。

4 手术后

手术后重在快速康复的措施落实，是在以责护为主具体实施，主管医生的指导下，包括心理护理、严密观察、多模式镇痛、术后漱口尽早饮食、早期主动及被动的活动、尽早拔除各种引流管等[21]。

4.1 及早活动

如手术结束后医生即可给予双下肢的伸曲活动，一般3～5次，多则6～8次，回病房后可轻微床上活动，被动伸曲下肢，主动踝泵运动等，术后6 h逐渐下床活动，首次下床活动是在护士的协助指导下进行的。

4.2 早期进饮食

术后清醒者即可给予漱口，术后2 h给少量饮水，无恶心、呕吐者，可遵医嘱进食医院营养科自制的肠内营养制剂等流质食物。

4.3 术后多模式镇痛

由于多模式均衡镇痛的发展，使得患者快速康复成为可能[22]。给采取预防性的、多途径的给予镇痛药物，也可减少阿片类药物的用量，以促进患者康复，为多模式的术后镇痛提供了更多的选择[23]。根据疼痛评估得分适时进行个性化疼痛干预，以增加舒适感，有利于患者的饮食及活动，促进日间手术患者的安全出院。

4.4 术后宣教

关于疾病术后的健康宣教，临床观察表明对日间手术患者的早期康复起到了加快促进的作用，多层面的知识宣教可有明显改善患者及家属对于术后的配合能力、转变传统的思维理念、提高对术后护理的依从性[24]，并结合相关的案例进行讲解，提高患者术后心理的安全感，特别让患者应该了解日常生活中防范意外的因素，从而消除患者的麻痹大意思想。对于年龄偏大且记忆力减退的患者，责任护士要及时观察其动态并积极干预，同时与家属进行宣教，增强其家属的责任心、也体现亲情的关爱与照护，防止术后并发症的发生，确保患者的快速康复。

5 出院后

患者出院后重在拓展延续性护理的内涵和外延，主要是以护士为主导，医生辅助的电话随访及指导模式，充分发挥社区与医联体的辅助作用。

5.1 重视出院指导

责护给患者提供适合疾病的具体的出院指导，根据不同的患者采取明确行为依从的指导，特别宣教出院后容易发生并发症的可能情况及防范措施，以防并发症的发生。加强与患者术后依从性、疾病重视性、护理全面性等多方面知识的宣教，如给患者发放宣传彩页、与患者或家属建立微信群，可及时实施微信交流或图片阅读的方式。

5.2 加强电话随访

出院后24～72 h内给予以专职护士为主导的电话随访及指导的模式，强调术后7～10 d到门诊进行回访，其中在患者出院一周内，术后的依从性和遵医嘱意识均相对较高，但在一周后，由于家属的思想疏忽大意，不能带患者按时返院复查；还有此段时间患者的舒适感增加随之依从性的降低，疾病防范意识减弱，使重视程度有所下降，反而会增加一些并发症的发生率。实践给予的答案是：越来越多的患者希望以电话随访的形式获得日间手术后的护理服务。据报道服务提供者是医生的需求占68.4%[25]，对医生的回访服务期望值高，鉴于医生资源紧缺，可采取回访护士与医生及时沟通的过渡模式解决。

5.3 依托社区、医联体的“联动” 作用

对出院后的患者，除在1～3 d内进行的电话回访外，还充分利用医院与社区和医联体建立的“双向转诊”体制，医联体的建立是国家推出的良好政策，这样不仅发挥了社区及医联体的作用，而且也方便患者的就近咨询与复查，能更好的得到出院后的延续性照顾，从而获得便捷、可及性强的康复服务[26]；由于落实三甲医院医师、护师轮流到社区及医联体单位坐诊的举措，确实满足了患者及时随访的需求，让患者足不出户能享受到三甲医院专家的随诊服务，这一举措，有利的助推了日间手术患者的快速康复，而且也并没有给社区增加“转嫁照护”的负担[27]，而是致力于将医院与家庭的护理知识相衔接，从而达到护理措施落实执行的延续性[28-30]，也是延续性护理与患者疾病快速康复实施得到共赢的过程。

6 小结

临床实践进一步证实，将快速康复外科护理理念融入到日间手术护理模式中，确实达到保障患者安全、加速术后康复、降低并发症的效果。本研究针对实施日间手术后患者重视入院前宣教、围手术期间及出院后延续性护理，采用日间手术护理的五阶段模式，进行文献归纳和临床实践经验总结，以期为我国不断推进的日间手术护理管理提供借鉴，在医疗资源达到最大化地合理利用、降低医疗费用、保障日间手术的安全性，提高患者满意度，控制医保住院日的管理等方面，都有积极意义，而且也填补了日间手术长足发展中将医院与家庭相衔接的护理空白，具有一定的社会效益，值得临床大力推广。