1例冻融囊胚透明带碎裂移植的困惑及思考

付连仲，张维金，窦晓敏，孟俊英，吴国选

人类辅助生殖技术（assisted reproductive techniques，ART）成功的目标是获得健康的单胎妊娠，优质的单个囊胚移植是一个不错的选择［1］。通常一个超促排卵周期得到的胚胎数量可能较多，不可能一次全部移植，可根据需要将胚胎冻存后供再次移植。对于严重的卵巢过度刺激综合征的患者，可将胚胎培养至囊胚后进行冻存，择自然周期或人工周期行囊胚复苏移植，以更好地提高妊娠率及单胎率。目前胚胎冷冻方法主要有程序化冷冻和玻璃化冷冻，玻璃化冷冻由于操作方便、胚胎损伤小被各生殖中心广泛采用［2］。冷冻解冻过程中，偶尔会有胚胎透明带（zona pellucida）碎裂的现象发生，给移植带来一些困惑。该文结合笔者医院生殖中心收治的1例冷冻解冻后透明带碎裂囊胚移植情况，分析其可能原因并给出相应的处理措施。

1 临床资料

患者女，30岁，因婚后2年不孕到笔者所在医院就诊。2018年2月，彩超检查示盆腔积液，腹腔镜检查示双侧输卵管迂曲增宽，输卵管伞端未见开口。患者染色体核型分析：47XXX超雌综合征。配偶精液分析轻度少、弱精。2018年10月应用微刺激方案（MPA+HMG）促排卵行体外受精技术助孕，注射尿促性素1800 U达必佳0.2 mg，HCG 2000 U，获卵2枚，玻璃化冻存囊胚2枚。2019年3月移植冻融囊胚一枚，未受孕。2019年6月移植透明带碎裂囊胚一枚，成功受孕，目前胎儿发育正常。

2 讨论

哺乳动物胚胎冷冻技术已经取得了巨大的成功，在体外受精-移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）中发挥着越来越重要的作用。玻璃化胚胎冷冻复苏率高达90%以上，是胚胎冷冻发展的趋势之一，但是冻胚移植还面临诸多风险，比如安全性、污染等问题。胚胎复苏移植时偶尔会发生透明带碎裂情况，给移植工作带来一定的困惑，但冻融胚胎透明带碎裂的病例报道不多。

2.1 透明带破裂的生理性原因 在初级卵泡早期，卵母细胞和卵泡细胞分泌的含糖蛋白嗜酸性膜称为透明带。透明带由三种不同的透明带糖蛋白组成，约 13～15 μm 厚，双重，外层较厚，有弹性。 能感受顶体反应并促进精卵融合，阻止多精受精，维持早期胚胎三维空间结构，保护胚胎免受细菌、病毒、毒素及免疫细胞的侵袭，调节胚胎和外界营养物质交换及信号传导，是重要的保护性屏障。通常认为哺乳动物囊胚孵化前的透明带周期性收缩和膨胀，透明带的不断变薄及来自胚胎及子宫的溶细胞素、子宫内激素水平变化都是透明带破裂，胚胎孵化的重要因素。

2.2 胚胎冷冻解冻过程中透明带碎裂可能的原因（1）巴氏吸管内径过细或者切口毛糙，转移胚胎时可能会损伤透明带。要实现玻璃化冷冻，需要更高的液体黏滞系数，更快的降温速度，更小的液体总体积，这就要求冷冻时转移胚胎的巴氏吸管内径细一些，然而这可能会导致囊胚在巴氏吸管管内嵌塞造成透明带损伤易碎裂。（2）解冻时如果细胞外液会过多进入细胞内，可能会导致囊胚过度膨胀造成渗透性休克而损伤透明带。细胞在冷冻前经过了高浓度冷冻溶液的脱水阶段，而复温时囊胚在高浓度解冻溶液时间过短就转移到低浓度解冻溶液，会造成水分迅速进入细胞内，细胞体积剧烈的变化损伤透明带。如果囊胚在高浓度解冻溶液时间过长，会由于细胞外离子浓度、渗透压及其他物理参数的改变产生溶质效应而降低胚胎的复苏率［3］。因此合理的复苏时长及解冻溶液的浓度选择至关重要。（3）胚胎自身因素、母体因素及机械操作损伤都可能导致透明带易碎裂。研究表明，患者年龄和基础FSH水平影响冷冻周期成功率，优级胚胎的透明带比一般胚胎抗损伤能力强一些。由于胚胎发育快慢不同，可能会选择D5、D6，或D7囊胚进行冷冻，不同时期囊胚滋养细胞分泌的蛋白酶会不同程度裂解透明带，囊胚的机械膨胀都会促进透明带的碎裂［4］。冷冻时为减少冰晶的形成进行透明带及滋养层激光打孔让囊胚腔液流出，减少冰晶的形成同时也可能会导致透明带易碎裂［5］。

2.3 透明带碎裂的胚胎临床移植问题 对于透明带碎裂的D3胚胎，卵裂球还不能克服来自于培养液本身及移植后宫腔内环境的细胞毒性和酸碱度变化，加上移植过程中机械损伤、富氧环境下氧自由基损伤，都会导致妊娠困难。妊娠的D3胚胎如果卵裂球散开可能会导致一卵多胎。移植透明带碎裂的囊胚，同样由于失去透明带保护及选择性滤过作用可能也面临外界损伤，但由于内细胞团、滋养层细胞已形成，细胞已分化，妊娠成功率要高于D3胚胎。在没有更好的胚胎用来移植的情况下，可以选择移植透明带碎裂囊胚，但要尽可能减少外界的不利影响。解冻后应尽快把透明带碎裂的囊胚放入低氧环境中再平衡培养，促进损伤囊胚的修复。移植要由经验丰富的人员操作，无菌、准确、快速放置到合适位置的子宫内膜上。

辅助生殖冷冻解冻过程中应尽量避免胚胎透明带碎裂的发生，透明带碎裂的胚胎除了移植妊娠率低，还面临被外环境污染、多胎等问题。要重视引起透明带损伤的诸多因素，采取相应的措施防止透明带碎裂情况的发生。一旦发生透明带碎裂，应积极采取补救措施，谨慎评估是否适合移植，并定期追踪受孕后胎儿发育情况。