重症新型冠状病毒肺炎患者的护理体会

张玉梅，杨静静，李红霞

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）是由新型冠状病毒（2019-nCoV）感染导致的肺部炎症。新型冠状病毒传染性强，主要通过呼吸道飞沫传播和密切接触传播，也存在气溶胶传播、消化道传播以及其他形式传播［1］，新冠肺炎的症状为发热、乏力、干咳、逐渐出现呼吸困难，重症新型冠状病毒肺炎患者表现为急性呼吸窘迫综合征，出现呼吸衰竭，需要机械辅助通气，合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。该病毒存在人传人现象，潜伏期也具有传染性，病情发展快。笔者所在武汉火神山医院重症医学科2020-02-04—2020-03-01收治重症患者83例，出院5例，转出重症监护室37例，死亡19例，在科患者22例，病情基本稳定，并趋于好转。护士在工作中零感染。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 火神山医院重症医学科收治重症、危重症新冠肺炎患者85例。其中男31例，女54例；年龄最小41岁，最大85岁，平均68.5岁。患者治疗期间，使用无创呼吸机28例，有创呼吸机22例，ECMO治疗3例。大部分患者合并心、肝、肾、凝血功能障碍等并发症，其中以合并肾功能障碍患者居多，实施CRRT（肾脏替代治疗）21例。

1.2 治疗措施 （1）抗病毒药物治疗。应用α-干扰素雾化吸入；口服抗病毒药物，如磷酸氯喹、法匹拉韦、阿比朵尔或利托那韦，以上四种药物原则上单独应用，但可以联合雾化一起应用。（2）抗生素治疗。有细菌感染征象时，可应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠等。抗生素的使用应根据患者的病情及时调整用药方案。（3）呼吸支持。重型患者血氧饱和度低，应及时评估呼吸窘迫和低氧血症是否缓解，给予鼻导管或面罩吸氧，鼻导管吸氧流量一般不超过5 L/min，面罩吸氧氧流量在5～10 L/min。当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫或低氧血症无法缓解时，应给予高流量鼻导管氧疗或无创机械通气［2］。病情无改善甚至加重的患者，应及时进行气管插管和有创机械通气。危重症患者，在有条件的情况下，可应用体外膜肺氧合（ECMO）治疗。paO2持续低于150 mmHg时，给予12 h/d以上的俯卧通气。（4）循环支持。危重症患者在充分补液的前提下，还应积极改善微循环，使用血管活性药物，临床中常用的药物有去甲肾上腺素。在容量管理上，应当满足组织灌注的最低容量值，以避免容量过负荷而加重肺损伤。（5）血浆治疗。可根据患者病情应用人免疫球蛋白。也可选择新冠肺炎康复患者的血浆，对重症患者进行治疗［1］。（6）预防并发症。重症患者可合并心、肝、肾、消化道等并发症，应密切监测各项指标变化，及时采取有效治疗。如出现肌酐值增高，尿量持续减少，应采用肾脏替代治疗［3］。

2 护理体会

2.1 病区管理 重症监护病房为负压病房，压力差保持在10 KPA以上，外面的新鲜空气可以流进病房，病房内被患者污染过的空气通过专门的通道及时排放到固定的地方，回风口过滤网每周由专人更换，操作时注意严格防护。地面采用含氯消毒剂湿式清扫，物体表面使用消毒巾擦拭［4，5］。医护人员和患者使用的物品分开管理，用过的物品密闭保存，及时处理。物品的摆放遵循前拿后放的原则，用多少拿多少，避免接触过多的物品，用不完的物品尽量不回放。

2.2 气道护理 护士应加强对重症患者病情的评估，根据血氧饱和度和动脉血气情况，遵医嘱给予合适的吸氧方式，调节氧流量。盲目的吸氧不但对病情起不到作用，还会对机体造成危害。患者一般给予高流量吸氧，长期高流量吸氧患者，应及时观察患者意识及生命体征的变化［6］。保持呼吸机各管理固定通畅，及时检查机器及管路的密闭性，随时评估患者情况，根据医嘱调节呼吸机参数。呼吸机过滤网及时更换，更换时医护人员应做好防护。目前临床应用的呼吸机管路均为一次性呼吸机回路和过滤阀，并且在应用中不建议按常规时间去更换，以减少操作时病毒散发，对人员和环境造成危害。重症患者的传染性强，在吸痰过程中，风险系数高。吸痰时护士需实施三级防护措施［7］，一律采用密闭式吸痰的方式。吸痰时，动作应轻柔，操作规范，严格避免吸痰过程中管路脱落或断开等情况，以免给医护人员带来危害。

2.3 病情观察 重症患者病情变化大，发展速度快，在护理过程中，要严密观察患者生命体征及血氧饱和度变化，根据病情进行血气分析检测，记录每小时尿量，观察尿的颜色、性质，记录24 h出入量。在护理过程中，把监测的指标报警值设置为最小，有病情变化时，及时报告医师进行处理。护士应密切观察患者用药后的反应，包括用药的效果，药物的不良反应，以及患者的主诉情况，以保证患者用药治疗的效果和安全。合并糖尿病、高血压、冠心病等疾病时，按时给予对症药物治疗，并监测相应指标。

2.4 基础护理 （1）饮食护理。重症患者无法进食时，给予肠内或肠外营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。新冠肺炎患者还进食中药制剂，进食后观察患者有无胃部不适、皮肤瘙痒等症状，预防中药过敏、药物与食物不良反应的发生。临床中一般采用鼻胃管进食，以低剂量开始喂养，少量多餐，进食量根据患者情况而定，避免进食过快过多而引起患者不适，造成对机体的伤害，加重病情。（2）排泄物护理。记录患者24 h出入量，观察尿量的颜色、性质和量，有异常时，及时报告医师处理，预防肾功能衰竭的发生。患者痰液、尿和大便等排泄物，放置1∶20000的含氯消毒液浸泡30 min后再倒入专门下水道中［8］。（3）皮肤护理。重症患者需长期卧床，应预防压疮和深静脉血栓的发生。监护病房患者均给予气垫床治疗，并加强翻身，预防压疮发生。每班给予患者下肢静脉气压治疗，清醒并体力允许者，指导患者进行主动锻炼，预防血栓的发生。（4）ECMO治疗的护理。该科实施 3例ECMO治疗患者，效果较好。ECMO治疗对于大部分护士来说都相对陌生，也加大了实施护理措施的难度。首先，应妥善固定管路，避免牵拉、打折和脱落等情况，尤其注意管道是否连紧密，保证管路的密闭性。第二，治疗过程要严密观察患者生命体征、血氧饱和度、CVP以及动脉血气分析和凝血功能监测。第三，体外模肺氧合仪器的监护，包括离心泵头转速、血流速度，氧合器出入口压力及水箱温度等，有异常及时报告医师［9］。（5）并发症护理。重症患者可合并多器官的并发症，在护理过程中，最主要的是密切观察各项指标的变化，早发现，早治疗，及时给予相应的预防措施，如监测血容量的变化，维持中心静脉压稳定，防止心功能衰竭的发生；观察患者呕吐物、大便的情况，评估有无消化道出血的风险；观察尿量的变化，防止肾功能衰竭的发生。患者有微小的变化时，就应提高警惕，立即采取相应措施，避免病情加重恶化。（6）心理护理。新冠肺炎重症患者心理压力巨大，对疾病的恐惧，对治疗措施不确定性的担心，对医护人员的害怕，均加剧了患者的心理负担，严重者可造成心理疾病。因此，护士在调节自己的心理状态的同时，还要加强对患者的心理评估和支持。首先，护士应保持积极的心态去面对患者，对治疗疾病有必胜的信心，以此感染患者，让患者坚定康复的信念。第二，及时向患者介绍医院及全国治疗新冠肺炎取得的成效，减少患者对疾病的恐惧。第三，重症患者受疾病的影响，身体痛苦，易出现烦躁、抑郁以及烦躁等情绪，根据病情及治疗的需要，可给予镇痛镇静治疗，帮助患者渡过难关。

重症肺炎患者救治过程中，护理工作尤为重要，不仅可为医师提供及时、有效的病情观察资料，还可为患者提供优质的护理，促进患者健康恢复，为打赢疫情攻坚战提供了有力的保障。