儿童青春期乳腺巨大纤维腺瘤1例

杨梦环

（山东中医药大学，山东 济南）

1 病例报道

患者吕某，10岁，因“左乳肿块10天”于山东中医药大学附属医院乳腺外科门诊就诊，患者自述10天前无意中发现左乳肿块，约“鸡蛋”大小，质硬，活动度可，无明显疼痛。山东省立医院彩超示： 左乳实性肿块，大小约7.2×6.7×2.6cm，边界清，内回声欠均，内可见血流信号；右侧乳腺发育声像图。患者未予药物治疗，门诊以“左乳肿块”收入院。患者纳眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。既往体健，否认重大外伤史。否认输血史。否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。无长期外地久居史。无疫区疫水接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好，否认放射线及毒物接触史，否认毒品及药物成瘾史。无冶游史。月经尚未初潮，父母体健。否认肿瘤病遗传病史，否认传染病史。

专科查体：双乳不对称，无乳头凹陷，右乳符合初期发育表现，左乳皮色红，皮温高于对侧，左乳皮肤浅静脉曲张，无橘皮样改变及酒窝征。挤压双乳无乳头溢液，左乳皮下可触及6×6cm肿物，质硬，边界清，无压痛，左腋下可触及肿大淋巴结。

辅助检查：实验室检查，肝肾功能、女性肿瘤系列以及腹部彩超检查等结果均无异常；血常规检查示：中性粒细胞绝对值1.35×109/L、中性粒细胞百分比32.6%、淋巴细胞百分比52.9%、单核细胞百分比12.3%、血小板平均体积10.4fL，激素检查示：促卵泡素8.7mIu/mL、泌乳素801.1uIu/mL、雌二醇43.28Pg/mL、睾酮0.131ng/mL、孕酮0.61ng/mL。超声检查示：双侧乳房扫查：双乳探及腺体回声，内部回声均匀。CDFI：双侧乳腺内未见明显异常血流信号。左乳外上探及7.4×6.5cm低回声，边界清，内回声欠均。萤火虫：阴性。CDFI:阳性。双腋下淋巴结显影，大者：右侧3.5×5.3mm，左侧6.4×8.9mm，皮髓质分界清。彩超诊断提示：发育期乳腺，左乳低回声。垂体磁共振显示未见明显异常。

入院初步诊断为：中医诊断-乳核病（肝郁痰凝证）；西医诊断：左乳肿块性质待查-（1）左乳纤维腺瘤？（2）分叶状肿瘤？为进一步明确诊断，在与患者父母沟通，征得其家属同意后，于2018年2月27日在全麻下行左乳肿块切除活检术，术中取左乳下方弧形切口并向外侧延伸，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织，常规游离皮瓣，探查见左乳腺体下一大小约6×4×3cm肿块，基底部与胸大肌粘连，质韧，界清，包膜尚完整，将肿块剥离，送检病理，术区置引流条1根，术后定期换药，并配合中草药治疗，术后常规病理示：（左）乳腺巨大纤维腺瘤，细胞增生较活跃，间质纤维丰富。

患者术后1月复查，超声显示双乳无异常。术后4月余，于左乳触及“大枣”大小肿块，因患者学业原因未行治疗。后肿块逐渐增长，压痛明显，乳腺彩超示：左乳结节，BI-RADS 3类，考虑纤维腺瘤；发育期乳腺。患者为求手术治疗，复于山东省中医院入院治疗。排除手术禁忌后，行左乳肿块切除活检术，术中见左乳腺体下一大小约6×5cm肿块，外上端游离，基底部与胸大肌粘连，切除肿块及周边少量腺体组织送检病理示：（左）乳腺巨大纤维腺瘤，导管上皮增生，间质增生活跃。

2 病例讨论

乳腺纤维腺瘤是由腺上皮和纤维组织两种成分混合组成的良性肿瘤，好发于30岁以下的女性，且生长缓慢[1]。对本病的认识还有腺纤维瘤、腺瘤之称，是由于构成肿瘤的纤维成分和腺上皮增生程度的不同所致。分类只是病理形态学方面的差异，其临床表现、治疗及预后无明显差别，故统称为乳腺纤维腺瘤，有幼年性纤维腺瘤、青春期纤维腺瘤、巨大纤维腺瘤、良性叶状囊肉瘤[2]。但当瘤体生长迅速，直径超过5cm或重量超过500 g,或瘤体占据乳房80%时称为巨大纤维腺瘤[3]。巨大纤维腺瘤多见于青春期少女，其瘤体虽大，但组织巨检时除切面分叶状裂隙较大较显著、构成肿瘤的纤维间质显著等特点外，巨大纤维腺瘤的基本组织结构与纤维腺瘤相似，瘤体内含黏液成分较少，不发生浸润和转移。普遍认为与雌激素水平过高和雌激素对局部乳腺组织的刺激有关。

该患者正处于青春发育期，女性儿童进入青春期后，卵巢开始分泌雌激素，使体内雌激素快速增长，雌激素主导女性第二性征的发育和维持。雌激素作用于乳腺，不仅可以刺激人类乳腺导管的生长，也能促进乳腺腺泡的发育及乳汁生成。当乳腺局部腺体组织对雌激素敏感性较高，在雌激素的长期刺激下，引起乳腺腺上皮组织和纤维组织过度增生，结构紊乱，形成纤维腺瘤[4]。此外，该病中患儿雌、孕激素尚处于正常范围内，但是泌乳素有所升高，泌乳素可以通过调节下丘脑-垂体-性腺轴来影响雌孕激素的合成，且乳腺腺体上同样有泌乳素作用的靶点，但乳腺巨大纤维腺瘤的形成是否与泌乳素，尚待进一步的考证。

从中医角度来讲，《黄帝内经》有云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，这里“二七”的意思就是14岁左右，认为只有肾中精气充盛到一定程度方能月经按时来潮，提示在“七岁”与“二七”之间，机体肾气不足，冲任未调，“天癸”未至[5]；中医外科学认为：“女子乳头属肝,乳房属胃”[6]，且患儿勤于学业，务求争先，常有所愿不得，再加之青春期生理知识的缺乏易导致忧思过多。肾气不足，冲任失调，加之七情所伤，肝郁而致脾运化失职，酿生痰湿，气郁化火而炼液为痰，结为乳核，发为本病。故肾虚、肝郁、痰凝是本病发病的关键所在,治疗上根据肾虚、肝郁、痰凝的多少来调整药物，患者术后给与中药调理，整方如下：熟地黄24g、炒白芍12 g、当归12 g、川芎12g、酒萸肉12g、山药12g，柴胡12g、枳壳9g、合欢皮15、郁金12g、香附9g、栀子12g、浮小麦15 g、甘草10 g，其中熟地黄填精益髓，与川芎、炒白芍、当归合用调理冲任，与酒萸肉、山药合用滋阴益肾、养肝补脾，皆是从病机出发；川芎、炒白芍、当归合用又可活血止痛，柴胡、枳壳、香附合用疏肝理气、宽中畅气，郁金、栀子泻火除烦，浮小麦、合欢皮清热敛汗、解郁安神，甘草调和诸药，上方共凑补肾疏肝理气活血，调理冲任之功，亦充分考虑到患者全麻术后的病情需要。术后患者恢复良好，该病例提示我们对病人进行辨证论治时，还应注重审症求因，从整体出发，调理全身。

治疗儿童期乳房肿块，应尽早寻求病理学的诊断疗，排除恶性疾病。乳腺巨大纤维腺瘤因其发展迅速，首先选择手术治疗，手术要点在于肿块的完整切除和同时尽量保持乳腺的外观及日后哺乳的功能[7]。对于该患者，因考虑其学业因素，手术时间相对而言不及时。因体内雌激素水平较高，刺激肿块生长较快，手术切除尽量完整地切除肿块。因患者肿块包膜相对完整，且基底与胸大肌粘连，切除时尽量切除肿块，另切除肿块周边少量腺体，以降低日后复发率。因考虑患者年龄较小，要保留其乳房外观，所以在制定手术方案时采用左侧肿块切除活检术，采用环乳晕切口，增强美观效果, 改善手术指标, 减少并发症[8]。

青春期的乳腺发育不仅与雌激素有关，也与情绪和压力有关。该患者处于学习的关键阶段，日常学习和生活压力较大，在该患者日后的日常护理中，要避免和减少心理紧张因素，保持其心情舒畅，适当地舒缓自己的压力。在饮食方面也要避免高脂肪和高热量饮食的摄入，尤其是炸鸡等可能含有雌激素的食物，饮食多以清淡营养为主。同时患者及家属也要掌握乳房自检的方法，可每月定期进行乳房自检，当发现不明原因的结节时，应尽早去医院就诊。