胡爱民教授运用纯中药治疗甲状腺相关眼病1例介绍

彭恬兮，胡爱民,2*

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.武汉市中医医院 内分泌科，湖北 武汉）

0 引言

甲状腺相关眼病（TAO）是一种自身免疫性疾病，该病目前在临床上并不罕见，发病率居成人眼眶疾病之首，西医治疗手段多样，但其副作用大、复发率高，且多数患者不易接受。中医药在治疗甲状腺相关眼病方面有着丰富的经验，可缓解临床症状，减轻患者病痛。

胡爱民教授系武汉市中医医院内分泌科主任、湖北中医药大学硕士生导师，从事内分泌相关疾病临床工作30余年，在甲状腺相关眼病的诊治方面累积了丰富的临床经验，现介绍胡爱民教授运用纯中药治疗甲状腺相关眼病病案一例，并将其治疗经验总结如下。

1 典型病案

患者李某某，男，77岁。因“双眼肿胀伴复视3月”，于2018年06月09日至我科门诊就诊。患者诉3月前出现双侧眼睑肿胀，眼球干涩，复视，自行前往武汉市协和医院就诊，查甲状腺功能提示甲状腺功能亢进，甲状腺彩超提示左侧结节性病灶，协和医院建议其行球后放射治疗，患者拒绝。刻下：双侧眼睑肿胀、红肿，复视，伴消瘦，口干，怕热出汗，肤痒有疹，二便尚调。既往有“高血压”病史10余年，现服用“伲福达20mg po qd”，血压控制不详。查体：神情，精神较差，双侧结膜充血、水肿，双侧眼球突出，眼球活动受限，甲状腺不大，质地柔软，无压痛，可随吞咽动作上下移动，四肢可见散在斑疹，舌苔黄厚，舌质红，脉沉细。辅检：2018.06.06协和医院：甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）＜0.005uIU/mL↓，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）9.25pg/mL↑（3.1-6.8），游离甲状腺素（FT4） 24.27ng/dl↑（12-22），甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 454.5U/mL↑（0-115），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(-),促甲状腺素受体抗体（TRAb） 8.46U/mL↑（0-1.75）；肝功能、血常规未见明显异常；甲状腺彩超示：甲状腺体积偏小，质地不均，并左侧结节性病灶（9.2×5.0mm）。西医诊断：1.甲状腺相关眼病；2，甲状腺功能亢进症。中医诊断：鹘眼凝睛，证属肝郁化火，治以清肝泻火、明目、止痒为法，方用丹栀逍遥散加减，处方如下：丹皮10g,山栀10g,白芍10g,当归10g,柴胡6g,白蒺藜10g,蝉蜕6g,夏枯草20g,黄芩10g,甘草10g,浮萍10g,冬瓜仁30g,赤芍10g,地肤子10g,谷精草10g，共5付。

二诊（6月14日）：患者诉眼胀好转，复视，肤痒好转，舌苔黄厚，舌质红，脉沉细。完善眼眶CT示：双眼球轻度突出，球后脂肪间隙变窄，双侧上直肌、下直肌、内直肌、外直肌明显增粗，以肌腹为主，考虑GRAVES眼病。上方去地肤子、谷精草，加云苓20g,白术10g,泽泻10g,桃仁10g，共7付。

三诊（7月17日）：患者续用上方1月余后，诉时复视，眼睑充血好转，皮肤不痒，舌苔黄厚，舌质红，脉弦细。6月29日复查甲状腺功能示：TSH＜0.01uIU/mL↓，FT3 （-），FT4 （-），血常规（-）。证属肝阳上亢，治以平肝潜阳为法，方以天麻钩藤饮加减，处方如下：天麻10g,钩藤10g,石决明20g,黄芩10g,山栀10g,夏枯草20g,益母草20g,白蒺藜10g,桑叶10g,薏苡仁20g,冬瓜仁20g,三七6g（冲服）,菊花10g,丹参30g,浮萍10g，7付。

四诊（7月24日）：患者诉眼胀好转，眼球结膜充血减轻，复视减轻，舌苔黄厚，舌质红，脉弦细。上方去桑叶、菊花、丹参、三七，加苍术10g,菖蒲10g,法半夏10g,泽泻10g，共14付。

五诊（11月15日）：患者自续前方后前来复诊，诉视力下降，复视，偶头昏，舌苔黄厚，舌质深红，脉弦细。甲状腺功能示：TSH（-），FT3 1.75↓（1.8-3.8），FT4 （-），TRAb 41.08（0-30），肝功能（-）。证属肝胆湿热，治以清利湿热为法，方用龙胆泻肝汤加减，处方如下：胆草10g,山栀10g,黄芩10g,柴胡6g,车前子20g,甘草10g,生地10g,当归10g,夏枯草20g,生黄芪30g,大贝10g,赤芍10g,丹参30g,冬瓜仁30g,夜交藤20g,桑叶10g，14付。

患者持续服药13月后，自觉上述诸症较前明显好转。2019年5月9日 复 查 甲 状 腺 功 能：TSH（-）、FT3（-）、FT4（-）、TRAb（-）、肝功能、血常规均未见异常。门诊继续随访。

2 TAO的发病机制及西医治疗

甲状腺相关眼病是一种与自身免疫相关的疾病，其甲状腺功能可亢进或低下，亦可正常。迄今为止，甲状腺相关眼病的发病机制尚未完全明确，但国内外相关研究均认为自身免疫功能异常是其最主要的发病机制，与遗传、环境、体质等多因素相关，TSHR(促甲状腺素受体)和IGF-1R（胰岛素样生长因子1受体）及两者的相互作用关系起了重要作用[1]，眼部病变表现活动期是由于葡胺聚糖聚集于眼眶的脂肪组织和间质组织，并伴有炎性细胞及免疫细胞（T淋巴细胞为主）的浸润； 静止期则是因为眼外肌退变，周围组织纤维化[2]。临床表现以眼睑回缩、上睑迟落、结膜充血水肿、眼球突出、复视、眼球活动受限为主，甚至会出现视力下降、失明等。

目前相关研究认为对于轻度的甲状腺相关眼病，除了运用人工泪液或眼膏缓解流泪、眼干、眼部异物感等眼部症状，服用控制甲状腺功能的药物如甲巯咪唑、优甲乐等以及戒烟外，亦可采用硒补充治疗；中重度的甲状腺相关眼病在沿用大剂量激素冲击（静脉注射甲泼尼龙）、结膜下及眶内注射、眼眶放疗的基础上，用免疫抑制剂（甲氨蝶呤）及生物制剂（利妥昔单抗、托珠单抗）有较好疗效，但其安全性、治疗剂量及方式仍需进行进一步研究；而危及视力的甲状腺相关眼病仍采用传统的激素疗法、眶减压术及眼眶放射疗法相结合[3]。

3 TAO之“理”

祖国医学认为甲状腺相关眼病属于“鹘眼凝睛”，其概念最早见于《世医得效方·眼科》，《秘传眼科龙木论》指出了其眼部症状及发病特点。古代医家对其病因病机的认识大多为脏腑热盛或风热内蕴，上犯于目，目络受阻而致胞睑肿胀、白睛红赤，目珠突出等[4]。

胡教授认为现代人发病应从肝论治。其一，肝的主要功能为主疏泄和主藏血，而目的功能正常与否，与肝气之疏泄及肝血之濡养密不可分，故目之病，主要责之于肝。首先，肝主疏泄主要表现在调畅人体情志、促进血液运行等方面，若肝疏泄不足或宣泄太过，平素精神苦闷、忧郁寡欢或情绪容易激动，会导致肝气郁结、郁久化火，或阳亢于上，扰及于目，则会出现目部的不适感，并且在临床问诊过程中，现代人生活节奏快、大多工作压力大，遇事容易急躁恼怒，故有“肝为将军之官，谋虑出焉”之说[5]。其次，肝需血养，若肝内贮藏血量不足，导致肝之阳气不受制约，也会出现目视不清、两眦充血等，并且肝脏的疏泄与藏血功能也会相互影响。其二，《素问·金匮真言论》云：“东方青色，入通于肝，开窍于目”。从中医五行学说来看，肝和目皆属于五行之木，同气相求；从足厥阴肝经的走行来看，其起于足大趾背毫毛部，经过胁肋部，最后上行连接目系，将肝脏所藏之血液通过肝经上输给眼睛；从肝的生理功能来看，贮藏血液，濡养人体的五脏六腑，肝脏所藏之血上濡于目，使眼睛发挥其相应的功能，故《素问·五脏生成》亦云“目受血而能视”。此外，肝土克脾木，若肝之疏泄失常，影响到脾脏运化水湿的功能，水湿不化，聚而成痰，痰湿阻结于目，则目胞浮肿；肝肾同源，且两者为母子关系，肝脏犯病，也会累及到肾。

故胡教授认为甲状腺相关眼病的形成与情志因素关系紧密，本病属本虚标实，病位主要在肝，与脾肾相关，肝郁化火、肝阳上亢、肝胆湿热为其主要病理因素。

4 TAO之“法方药”

根据甲状腺相关眼病的病因病机，胡教授认为在治疗方面，以肝郁化火为主者，治以清肝泻火明目为法，方用丹栀逍遥散加减，其是在“逍遥散”的基础上加入丹皮、山栀而成，源自《薛氏医案·内科摘要》，原方为丹皮、山栀、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷。方中柴胡疏解郁结之肝气，白芍、当归养血和血，平肝敛阴，芍、归与柴胡合用，补肝体而助肝用。木气郁结则脾土衰弱，肝病易传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气。少许薄荷、生姜作为佐药，条达肝气、降逆和中。柴胡为肝经引经药，配以丹皮清泄血之伏火，栀子清解肝之郁热，全方共奏清肝泻火之功。而以肝阳上亢为主者，治以平肝潜阳明目为法，方用天麻钩藤饮加减；天麻钩藤饮方中共天麻、钩藤、石决明、黄芩、山栀、川牛膝、杜仲、桑寄生、益母草、首乌藤、朱茯神11味药，出自《中医内科杂病证治新义》[6]，方中天麻、钩藤共入肝经，平肝潜阳，为君药；石决明平肝清肝明目，助君药之力，川牛膝活血利水肿、引血下行，共为臣药；杜仲、寄生补益肝肾，黄芩、焦栀清肝泻火，益母草活血利水，首乌藤、茯神宁心安神，均为佐药，诸药合用，平降肝火、折其亢阳。以肝胆湿热者为主者，治以清利肝胆湿热，方以龙胆泻肝汤加减，其来自《医方集解》，方中龙胆草大苦大寒，泻火除湿。黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，加强龙胆之力。泽泻、木通、车前子此等渗湿泄热之品导湿热从水道而去；柴胡疏肝，当归、生地黄养血滋阴，三者相配伍，养肝体而条肝用。甘草调和诸药，共奏燥湿泻火之功。

此外，胡教授在临床用药时会随症加减。若胞睑充血明显者，配以丹参、三七、桃仁、益母草之品以活血化瘀；若复视明显者，可加以桑叶、菊花等平肝明目的药物；若出现视力下降，可用龙胆、车前子等清热之品助主方清肝明目之功。

5 总结

西医治疗甲状腺相关眼病时，治疗方案多样，但患者病情易反复，用药或术后副作用较大，且方法往往不易让患者接受。胡教授运用纯中药治疗甲状腺相关眼病，其认为应从肝论治，肝郁化火、肝阳上亢、肝胆湿热，上扰于目，则发为目痛、目胀、目突等。胡教授在用药时以清肝泻火、平肝潜阳、清利肝胆湿热为法，选用丹栀逍遥散、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤加减，患者持续服用后临床症状明显减轻，相关指标也恢复正常，且无明显毒副作用，患者的生活质量也得到了显著的改善。