基于“肝主筋，肾主骨”理论指导治疗腰椎间盘突出症的思路探析

张立存，赵继荣，马同，李玮农，杨涛

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州）

0 引言

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation， LDH）指椎间盘发生退行性变后，纤维环破裂向外突出，刺激压迫神经根从而引起以腰腿疼痛、下肢感觉、运动功能减退等为主要症状的一种病变[1]。根据其症状和体征，与中医学中“腰痛”、“痹症”等病极为相似。LDH的病理过程既有骨骼的病变，而且有神经，韧带，纤维环，髓核等软组织的退变，中医学中将这些软组织统称为“筋”。随着社会的发展，人们生活水平大幅提高，机械化操作和计算机的应用大大减轻了人类工作的强度，但是腰椎间盘突出症的患者却越来越多，相关流行病学调查显示[2],LDH发病率高达30%。孟魏魏等[3]就上海市长宁社区LDH流调显示，肝肾亏虚证型LDH 达36.2%,另外,很多LDH患者手术后其腰腿疼痛症状仍存在。“肝主筋，肾主骨”是祖国医学对疾病认识及预防的重要指导思想，该思想对LDH的相关认识与现代运动医学，骨生成与代谢，软组织损伤等相关研究相互吻合，因此，发挥中医药的优势，利用“肝主筋，肾主骨”理论来探讨LDH的发病机制并指导该病的预防和治疗，理论依据充足，临床实用价值突出。

1 中医学“肝主筋，肾主骨”理论渊源及病机

“肝主筋，肾主骨”是中医藏象学说重要理论之一，该理论首载于中医典籍《黄帝内经》。《素问·宣明 五气篇》提到 ：“五脏所主：…，肝主筋，肾主骨，…。”该文从五行学说阐述了五脏与所合形体间的密切关系。《素问·痿论》曰: “肝主身之筋膜”、《素问·六节藏象论》曰:“肝为罢极之本,…其充在筋”直接说明了肝与筋的关系。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”说明了筋的生长靠肝血濡养。肝血不足则筋软无力，疼痛难行。唐代王冰注《黄帝内经·素问》曰:“夫人之运动者, 皆筋力之所为也, 肝主筋… ，”在王冰的注释中就阐述了“肝-筋-运动”的协同关系[4]。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满”形象说明了骨的生长与发育离不开肾精的濡养，肾精不足则骨骼脆弱，骨髓化生无源。古代医学书籍对LDH病名无确切记载，根据症状体征，可纳入“腰痛”、“痹病”、“痿病”等范畴。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》云：“腰痛，…肾虚其本也，风寒湿热痰饮为其标也”，《灵枢·五疮津液别论》曰:“虚，故腰背痛而胫酸”说明肾虚是其根本原因，风寒湿热等只是诱因。《灵枢·经脉》曰：“肝经是动则病，腰痛不可以俯仰”，《素问·脉要精微论》曰:“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”说明腰痛与肝和肾两脏腑病变密切相关。王冰注《素问·刺腰痛》曰: “足厥阴脉，自股环阴器，抵少腹，…故腰病则中如张弓之弩弦也。”LDH 的临床症状主要表现为腰痛伴有一侧臀部或（和）下肢的放射性疼痛，恰好与足厥阴肝经经脉循行位置相符[5]。以上医学古文有力的阐述了“肝-血-筋，肾-髓-骨”两大系列理论。肝藏血，血养筋，肝血充盈则筋坚韧有力，不易疲软；肾藏精，精化髓，肾精充沛则骨髓化生有源，骨得髓养则坚硬挺拔，难以断裂，筋强骨壮，方可久行久立。

2 现代医学对筋骨-LDH相关研究论述

椎间盘在限制椎体运动、承重以及缓冲压力中都起到了至关重要的作用。研究表明[6]椎间盘来自骨节细胞和脊索胚胎结构，主要由丰富的细胞外基质细胞以及少量的其他细胞构成，富有弹性。椎间盘退变的主要表现是细胞外基质的变性。另有研究表明[7]椎间盘组织含有Ⅰ型和Ⅱ型两种胶原，Ⅰ型胶原主要在于牵张力方面，Ⅱ型胶原主要在于承载负荷方面，两者在椎间盘的功能中相辅相成。椎间盘发生退变时，Ⅱ型胶原减少，Ⅰ型胶原增多，由此引起椎间盘的承载负荷能力下降，因此更容易使其受到损伤。Gawri等[8]指出异常牵张应力会造成IL-6、IL-8、IL-15，MCP-1、干扰素γ等因子的表达升高，进而引起椎间盘退变、炎症及神经源性疼痛。仇湘中等[9]研究表明补肝药物可降低椎间盘退变模型大鼠IL-6的表达。郑力峰等[10]指出腰椎间盘退变的分子生物学机制可能与凋亡信号调节激酶-1和 p38 丝裂原活化蛋白激酶两种物质有着密切的关系。研究表明[11]p38 丝裂原活化蛋白激酶参与肝星状细胞的活化增殖，胶原合成等一系列生物学调节功能，在炎症、细胞应激等过程中起重要作用。LDH 主要发病机制[12]有机械压迫学说，基质金属蛋白酶学说，免疫炎症学说，基因控制学说等。现代医学研究发现[13-15]，1，25-二羟基维生素 D3对骨发育及成长有重要调节作用。在正常肾脏皮质中存在羟化酶系统，此系统可以激活维生素D,从而起到促进骨的生长发育的作用。研究表明[16]骨量和骨结构决定椎骨的生物力学性能，骨质疏松患者骨量、骨密度及骨强度均降低，从而导致骨结构不完整，骨力学性会随之发生改变，最终导致椎体不稳，因此发生椎间盘突出的可能性远大于其他人。

3 补益肝肾法治疗腰椎间盘突临证举隅

3.1 中药治疗

赵继荣等[17]选取了LDH患者160 例，采用口服杜仲腰痛丸配合外用熥敷合剂治疗,160 例患者治疗1月后总有效率达到89.4%。胡迪[18]采用补肾通络汤配合射频消融髓核成形术对40例肝肾亏虚型LDH患者进行3个月的治疗,与对照组40例LDH患者比较，治疗组疗效优于对照组且具有统计学意义（P＜0.05）。覃薛文等[19]用壮腰止痛颗粒对120例腰椎间盘突出症患者的治疗，总有效率高达90%；王振华[20]采用独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症患者60例，治疗后总有效率为90%。

按：上述各方中主用杜仲补肝肾、强筋骨，山萸肉滋补肝肾，牛膝、桑寄生、狗脊等补肝肾、强腰膝、通经络，辅以活血化瘀，消肿止痛之药，达到标本兼治。

3.2 针灸推拿治疗

仲春光等[21]就120例LDH患者用中医针灸推拿加牵引治疗，一个疗程后，观察组总有效率为91.67%，疗效显著（P＜0.05）。张晓岐等[22]针灸推拿加中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症患者80例，治疗后观察组有效率可达到92.5%，提升趋势显著且符合统计学意义（P＜0.05）。严成龙[23]采用电针对54例LDH患者进行3个疗程治疗后，治愈29例 ;好转24例;未愈1例。有效率达98.1%。徐清平等[24]用中医骨伤按摩手法、针灸配合汤药内服对65例LDH患者进行一个疗程的治疗，所有患者治疗后的JOA评分、VAS评分均较治疗前明显改善且具有统计学意义。

按：上述针灸推拿治疗大都选用膀胱经和肾经腧穴，各脏腑俞穴都位于膀胱经上，所注为俞，俞穴主要功能是输注精气于各脏腑以奏补益之功，另外两经互为表里，一阳一阴，两经和用，另配补穴如关元等，补益功效大增，脏腑精气旺则肝肾精血足。

4 结语

综上所述，“肝主筋，肾主骨”与现代研究在很多方面相吻合，椎间盘突出不仅涉及软组织，即“筋“，而且还有椎骨的参与，因此在LDH的诊治中，应重视“肝主筋，肾主骨”理论的指导作用，整体论治，肝肾同治，筋骨并重，肝主筋，肾主骨，筋附于骨，筋强则骨壮，肝血、肾精充盛则椎间盘稳定，不易突出，因此在治疗LDH中运用补益肝肾法，可以更好地减轻患者病痛，达到早日康复的目的，另外从肝肾出发提前预防，即体现“治未病”思想，减少LDH的发病率。