甘草干姜汤治疗小便数探究

郭林曳，韦丹

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.湖北省中医院针灸科/湖北中医药大学附属医院/湖北省中医药研究院，湖北 武汉)

0 引言

小便数, 是指小便次数多于平常，但小便的量可能较少的一种疾病症状，后世多称之为尿频。临床上有遗尿和尿失禁两种表现形式，其中遗尿，俗称尿床，是指3周岁以上的儿童在睡眠状态下小便自遗, 醒后方觉的一种病症[2],除夜间尿床外，日间常有尿频、尿急或排尿困难、尿流细等症状；而尿失禁，又称小便失禁，是指膀胱括约肌受到不同的损伤或者是其神经功能发生异常，导致患者的排尿自控能力完全丧失，尿液会不自主地流出体外[3]。遗尿和尿失禁的病位均在膀胱,膀胱失约是其发病病机，主要与肾和膀胱虚寒、不能固摄有关。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经不行。”[4]由此可知，人体津液输布排泄与肺、脾、肾三脏的生理功能有关，则遗尿及尿失禁皆属于病理状态的水液代谢问题，自然也与肺脾两脏密切相关。大多数医家基于肾气不足，膀胱失约的病因病机，在临床上多用肾气丸、缩泉丸等治疗遗尿或尿失禁。但通过对其他医书的学习以及临床辩证开方研究发现，甘草干姜汤加减方在治疗虚寒型小便数方面上也颇有疗效。

1 病因讨论

1.1 上虚不能制下

此“上”即指上焦肺，此“下”则言下焦肾。明代王绍隆在《医灯续焰·肺痈脉证第七十》中有云：“肺居最上，为诸气之总司，而通调水道，下输膀胱。遗尿小便数者，肺气虚冷，有失通调之职，所谓不能制下也。”[5]肺居上焦，为水之上源，主肃降，可将体内水液向下输送，成为尿液的生成之源；肾为主水之脏，有气化升降水液的功能，且主开阖。故肺主行水而通调水道的功能与肾主水主二便的功能互相贯通，从而使体内水液代谢平衡。若肺气虚冷，其通调水道之力减弱，不能制下，无权约束水之上源，则使水液过度下趋，从而出现小便数现象。清代唐宗海在《中西汇通医经精义》中写道：“夫肺以阴气下达膀胱，通调水道而主制节，使小便有度，不得违碍肝肾以阳气达于膀胱蒸发水气使其上腾，不得直泻，若阳气不能蒸，发则水无约束，发为遗溺。”[6]可见上焦肺虚，肺肾功能失司，也是导致遗尿的重要病因。

1.2 胃虚不能制水

正如《素问·水热学论》篇所说:“肾者,胃之关也”，《素问·玉机真脏论》中有记载“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也”，说明胃气强则五脏安，脾胃与肾关系尤为密切，肾的精气及生理功能有赖于脾胃水谷精微的培育和充养。《内经》有言：“中气不足，溲便为之变。”[7]其中“中气者”即指中焦脾胃之气，若脾胃气虚则运化无力，津液不能上输于肺而分布全身，导致水液布而不行，可影响二便正常排泄。在《医学心悟·大便不通》中有记载“遗尿有二症，一因脾胃虚弱，仓廪不固，肠滑而遗者”[8]，脾胃同属中焦，通上连下，是人体气机升降运动的枢纽，也是水液代谢的中流砥柱。脾健胃和，则运化正常，津液和调。若脾胃虚弱，运化失职，则清阳不升，制水无权，影响肺脏通调水道和肾主水及其蒸腾气化功能，不能固摄小便，出现小便数。李杲在《脾胃论》中言:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃为后天之本，脾土不温，仓廪不固，气血生化无源，水液代谢无常，可致肺肾皆虚，从而引起遗尿或尿失禁。因此对于“上虚不能制下，胃虚不能制水”类小便数疾病不可单从肾论治，须从肺脾肾三脏辨证论治。

2 方证思考

2.1 组方

甘草干姜汤记载于《伤寒杂病论》和《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》，由甘草、干姜二药组成,药的用量比例为2∶1。临床应用时，应首先辨明每一味药的作用以及其配伍特点，合理的理解此方的特点，最后进行拓展和应用。

2.2 甘草、干姜

其中干姜，性味辛热，入脾、胃、肾、心、肺经，具有温中散寒，回阳通脉，温肺化饮的功效；甘草，性味甘平，入脾、胃、心、肺经，有补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药的疗效。该方中重用炙甘草甘缓益气，取其甘守而津回之功；而干姜须炮制，避免走散耗气，既缓和干姜之峻烈，又可防止劫阴之弊，以温中散寒；且两药都入胃经，合用则可大补胃气。

2.3 甘草干姜汤功效与病位

甘草干姜汤为张仲景所创为治疗伤寒亡液之后误下桂枝汤所致的四肢厥冷、咽中干兼见烦躁吐逆之症，用来恢复阳气，现也用于治疗遗尿。方中以甘草为主药补脾胃不足而恢复中气，以助胃气得复，阴液得养，并可缓急止痛；干姜可温补脾肺，健胃降逆；两药合用,辛甘化阳,达到温阳散寒之效；且炙甘草、干姜都能温补脾胃,脾气充足，则气血生化有源，肺气得以充养，故该方可奏益气养液、温中健胃之功。且《本草思辨录·干姜》中有云：“岂知金生于土，土不温者上必虚，上虚则不能制下，其头眩多涎唾者上虚也，遗尿小便数者下虚也，而皆由于中之不温也。”[9]由此可见中焦得温则运化如常，清阳得升，津液和调，肺的通调水道功能运转如常，故可实现固摄小便，治疗小便数之功。

3 验案举例

3.1 案例1

王某，男，27岁，未婚，公司职员，2017年12月9日初诊。有遗尿病史20年余，加重伴咳嗽半年。自诉每夜遗尿一到两次，白天小便次数频繁。就诊时见神志清楚，精神尚可，但形体瘦弱，面色无华，食欲差，大便溏，小便清长，舌淡少苔，脉沉无力。诊为脾肺虚寒型遗尿，方用甘草干姜汤加味，治宜温补脾肺之阳气，固摄止遗。药用炙甘草20g，炮干姜10g，黄芪10g，党参10g,白术8g，山药8g，细辛3g，荆芥8克、紫苑10克、白前10克，陈皮6克，桑螵蛸12g。水煎服，日1剂，早晚各一次。服3剂后，咳嗽已好，小便次数减少。二诊处方仍以甘草干姜汤加味，炙甘草20g，炮干姜、桑螵蛸各10g，黄芪、党参、白术、山药各8g，服五剂后，偶有遗尿，大便成形，症状明显改善。嘱其继服原方五剂后无复发。

3.2 案例2

石某，男，7岁，小学生，2018年3月16日初诊。主诉遗尿五年余，加重伴呕吐两周。夜间遗尿频发，白天呕吐清涎，口淡喜热饮，食欲不佳，舌淡苔白滑，脉沉迟。诊为胃寒遗尿，方用甘草干姜汤加味，治宜温胃散寒，摄尿止遗。药用炙甘草12g，炮干姜6g，党参8g，肉桂5g，芍药8g，桂枝5g，大枣3枚。水煎服，日1剂，分三次温服。服三剂后，症状好转，偶见遗尿。继服原方，无遗尿。

3.3 案例3

余某，女，67岁，丧偶，2018年5月9日初诊。原有低血压病史，今无明显诱因出现尿频，尿急，且偶有尿失禁，时而夜间尿床。就诊时见形体瘦小，精神不振，少气懒言，乏力怕冷，易出汗，食欲一般，面色苍白，舌淡苔白，脉弱，尺部尤甚。诊为肺脾肾虚寒型尿失禁，方用甘草干姜汤加味，治以补脾益肺，温肾止遗。药用炙甘草30g，炮干姜15g，山药12g，甘地黄8g，桂枝5g，黄芪8g，白术5g，党参10g，太子参10g， 炮附子3g，大枣3枚。水煎服服，2剂后遗尿次数减少，继服原方5剂后，尿失禁已好转。随访半年无复发。

4 小结

人体尿液之正常排泄，赖肾之气化、脾之转输、肺之肃降的协调配合。然脾胃中气不足，既可使之转输失常、清浊升降无序，又可致肺肾之气补充乏源，脏腑功能失调，肾气无力气化固摄，膀胱开阖失常，从而出现遗尿、尿失禁。明代张景岳在《景岳全书》中有记载：“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然，然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。盖小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者，必先治气；治肾者，必先治肺。”[10]而仲景之方甘草干姜汤切中“上虚不能制下，胃虚不能制水” 的病机，重在调理肺脾两脏，温中焦之阳以暖肺，使肺、脾、肾迅速恢复协同功能，促使小便正常排泄，对治疗肺脾虚寒型小便数效果颇佳，且其处方短小精悍、组成简单，配伍精妙，临床上值得借鉴学习应用。