两佐剂对罗哌卡因阻滞腘窝坐骨神经起效时间影响

王晓娜，刘冲，董龙，张德利，王志学

（承德医学院附属医院，河北 承德）

0 引言

神经阻滞技术随着加速康复理念认识的深入被越来越广泛用于临床麻醉[1]。椎管内麻醉与坐骨神经联合股神经阻滞均可应用于足踝部手术的麻醉。单次蛛网膜下腔给药对感觉阻滞与运动阻滞的持续时间较短，对于较长时间的手术常常需要联合硬膜外置管，然而其靶向性较差，难以高选择阻滞相关神经，麻醉平面较广泛。坐骨神经联合股神经阻滞可满足阻滞侧下肢手术的麻醉，因局麻药作用于外周神经而持续时间较长，还可高选择靶向阻滞相关神经，麻醉平面局限，对患者循环系统以及全身状况影响较小。临床还可因手术部位不同而选择不同的坐骨神经阻滞入路。对于足踝部骨折（跟骨、外踝、后踝），完善的远端坐骨神经阻滞联合股神经阻滞即可满足手术及术后镇痛需求。近年来局麻药中加入佐剂可以延长阻滞持续时间进而为术后镇痛提供了新思路，然而麻醉主要与外科配合完成手术，阻滞效果与起效时间是必须思考的问题。本研究首次提出将右美托咪定、地塞米松或两药合用作为佐剂加入罗哌卡因中用于单次腘窝坐骨神经阻滞，主要观察佐剂应用与否对足踝骨折（跟骨、外踝、后踝）切开复位内固定术患者感觉阻滞和运动阻滞起效时间的影响，至于佐剂应用对术后镇痛持续时间的影响后续会作相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经承德医学院附属医院伦理委员会批准，120例ASAI-II级、年龄30-65岁、体重指数19.57-29.73kg/m2自愿签署麻醉知情同意书的患者，计算机按照上述局麻药分组中两佐剂的加入与否分为4组：对照组（两佐剂均无)、右美组（仅有右美托咪定)、地米组（仅有地塞米松）、联合组（两佐剂均有)。排除内踝骨折，胫骨以及腓骨下端骨折，跖骨骨折、其他固定物取出、肿物切除等足踝部手术；排除患有严重脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、精神疾病、严重凝血功能障碍及拒绝参加者。

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室后均进行心电图、无创血压及脉搏氧饱和度监测。麻醉前，所有患者均采用半侧卧位患肢在上行腘窝后入路坐骨神经阻滞。在超声和神经刺激器双重引导下采用平面内成像技术。所有患者用神经阻滞穿刺针（Stimuplex D，0.71x80mm，22G，Made in Japan）治疗，穿刺部位皮肤消毒后，将1%利多卡因3 mL注入腘窝穿刺部位皮肤，超声仪（华声 navi s）选择线阵探头（8-12MHz），神经刺激器(1mA, 0.3ms，1Hz)。影像下当针尖靠近坐骨神经常常伴有足部跖屈动作，然后将刺激强度逐渐降低到0.3-0.4mA以下，在电流为0.3-0.4mA的情况下仍能维持适当的抽搐，此时回抽无血后注射30mL上述分组局麻药。所有患者股神经阻滞局麻方式及超声选择同上，神经刺激器(1.0mA, 0.3ms，1Hz)，在电流强度为0.3-0.4mA的情况下仍能维持股直肌抽搐，此时回抽无血后注射1%利多卡因20mL。

1.3 观测项目

手术前一天访视患者进行术前宣教以及签署知情同意书，术前记录患者的一般人口学资料，患者入室后记录入室时间，股神经以及腘窝坐骨神经阻滞的起始时间，结束时间；小腿以及足部感觉阻滞和运动阻滞的起效时间；阻滞后各组发生嗜睡、低血压、心动过缓、呼吸抑制等不良反应的例数等。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 一般资料比较

共纳入120例患者，无脱落及剔除病例。四组患者年龄、体重指数、股神经阻滞操作时间及腘窝坐骨神经阻滞操作时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 感觉阻滞与运动阻滞起效时间比较

与对照组（9.30±1.37）min相比，右美组（10.13±1.87）min、地 米 组（10.07±2.00）min、联 合 组（13.37±1.00）min均 延 长（P＜0.05）；联合组与右美组、地米组相比均延长（P＜0.05）；右美组、地米组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；运动阻滞起效时间，与对照组（11.77±1.07）min相比，右美组（12.77±1.99）min、地米组（12.50±1.72）min、联合组（16.03±1.56）min均延长（P＜0.05），联合组与右美组、地米组相比均延长（P＜0.05）；右美组、地米组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

罗哌卡因是单一对映结构体(S型)长效酰胺类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。罗哌卡因单次应用于周围神经阻滞的持续时间约为8-14h，具有较高的安全性，因而成为周围神经阻滞首选局麻药[2]。运动神经纤维较粗大，同一浓度的罗哌卡因对运动功能的阻滞晚于感觉阻滞，因此先阻滞感觉功能，这期间外科医生可以进行消毒铺单准备手术，随后不论运动功能阻滞与否均可立即进行手术。右美托咪定临床用药广泛，具有中枢和外周双重作用，用于佐剂增加局麻药作用时间主要依赖其外周作用：减轻机体炎症反应、优化局部微环境、抑制神经末梢释放去甲肾上腺素、阻断疼痛信号传导和抑制阳离子超极化等增强罗哌卡因阻滞持续时间[3-5]。地塞米松属糖皮质激素，亲脂性强、易与细胞外受体结合，研究指出其增加了C纤维上异质性钾通道的活性而减轻疼痛，同时地塞米松可以抑制炎症介质的合成和分泌，收缩局部血管从而延缓局麻药的吸收来延长作用时间[6-7]。

本研究探讨两佐剂对罗哌卡因阻滞腘窝坐骨神经行足踝部（跟骨、外踝、后踝）骨折切开复位内固定术患者阻滞起效时间的影响。腘窝坐骨神经与股神经阻滞采用超声联合神经刺激双重引导完成，确保定位与给药的精准，并尽可能减少副损伤；操作在导师指导下由同一熟练掌握该项技术的人员完成以此减少由操作者引起的各样本间的差异。 确保盲法以减少资料收集者造成的信息偏倚。所有术中和术后各实验指标数据的收集均由同一麻醉医师完成并力求客观准确真实。

对于感觉阻滞与运动阻滞起效时间，与对照组以及单独应用其中一种佐剂组相比，联合组明显延长了起效时间，其机制可能与前述两佐剂延长作用时间机制相关，两种佐剂联合应用上述效应协同增加。右美托咪定是一种高选择性的新型α2受体激动剂，具有镇静、镇痛等作用，在围术期用于神经阻滞佐剂已取得较好的临床疗效，既能减少局麻药及镇痛药物使用，又可提高镇痛效果，还可延长镇痛持续时间，提升病人满意度。尽管右美托咪定上述效应利于临床应用，但是局部用药依然会发生潜在并发症，如心动过缓、低血压等，因此临床用药需严密监测患者生命体征。本研究阻滞后各组均未发生嗜睡、低血压、心动过缓、呼吸抑制等不良反应，因此1ug/kg右美托咪定与10mg地塞米松佐剂的应用剂量较安全。至于起效时间的延长作用，在术前生命体征监护及充分准备下提前实行麻醉或者感觉阻滞后即可开始准备手术，并不延长外科等待时间，而且Lee MJ[8]等将两佐剂分别加入罗哌卡因用于超声引导下腋路臂丛神经阻滞发现与对照组相比，均能明显延长感觉阻滞持续时间，因此两佐剂的应用可以延长术后镇痛持续时间，减少静脉镇痛恶心呕吐、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制，心动过缓，血压下降等并发症。因此对于足踝部骨折切开复位内固定术患者，上述神经阻滞麻醉方案依然是一种理想的麻醉选择。