早期胃癌淋巴结导航手术研究现状

朱志永，刘登亮，王亚旭

（重庆医科大学附属第二医院 胃肠肛肠外科，重庆）

1 SNNS概念

SLN是指原发肿瘤发生淋巴结转移所经的第一批淋巴结，因此被认为是最先出现转移的淋巴结，此概念最初是由 Cabanas于1977 年研究阴茎癌患者腹股沟区淋巴引流时提出的。他纳入了100例阴茎癌患者，并使用淋巴管X线造影研究会阴部淋巴液走行，发现阴茎背部淋巴液总是最先引流至同一个区域，此区域位于腹股沟区，他将此区域淋巴结定义为SLN，对其中46名患者进行该区域淋巴结活检并对照标准病理结果得出，SLN阴性患者31名，均无区域淋巴浸润；SLN阳性患者15名，3名患者有区域淋巴浸润，因此他假设SLN阴性时, 腹股沟淋巴结清扫是不必要的[1]。该理论于1992年由Morton等人在黑色素瘤患者中得到进一步证实[2]。随着Giuliano第一次报道使用蓝染法进行乳腺癌SLN的定位及活检[3]，Karg、Albertini等研究者先后进行了蓝色染料法及放射性核素标记法进行乳腺癌的SLN定位活检，取得了很高的诊断效能（敏感性98%-100%，特异性100%）[4,5]。目前，基于SLN活检的SNNS已经成为黑色素瘤、外阴癌、乳腺癌等恶性肿瘤的标准术式，且在肺癌、消化道肿瘤等领域也日益受到重视，并取得一定的进展。

2 早期胃癌中SNNS必要性及安全性

根据日本新版《胃癌治疗指南》，早期胃癌的治疗，需在保证根治性的前提下，选择低侵袭，高生活质量的治疗方法。在保证治疗有效性的前提下，争取更大程度得保留胃功能，减少术后并发症，既顺应当前治疗个体化的趋势，也满足了患者对术后生活质量日益增高的需求。目前，早期胃癌的治疗方式以内镜治疗和手术治疗为主，笔者认为，内镜治疗即内镜下黏膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection,ESD）应为早期胃癌治疗的理想术式，因其具有手术时间短，学习曲线短，费用低，可以最大程度的保证患者的器官完整性，术后恢复快，不影响病人的生活质量的明显优势，特别是对于老年患者，或伴有糖尿病、高血压、冠心病等多种慢性疾病患者，内镜治疗的优越性可得到充分体现[6]，但该术式有着非常严格的适应症，包括：（1）分化较好的胃腺癌；（2）病变局限于黏膜层；（3）病灶＜2cm；（4）非溃疡型病灶，同时，对于胃底体大弯、胃角后角等特殊位置肿瘤，以及术前无法准确评估区域淋巴结状态，或内镜下非治愈性切除后的早期胃癌患者，仍需选择腹腔镜手术。经典的腹腔镜胃癌根治术为D2根治术，而Degiuli M等研究表明，在早期胃癌的患者中，仅20%的患者有淋巴结转移，80%的患者接受了不必要的淋巴结清扫[7]。回顾胃癌标准D2根治术的发展历史可以看出，从中获益的人群主要为II、III期胃癌患者，其术后5年存活率分别从20世纪 60 年代的 47.7%和 26.4%提高至73.1%和44.5%，而早期胃癌患者总体存活率从81.7%上升至90.3%[8]。因此，D2根治术治疗早期胃癌存在过度治疗可能。如何缩小手术范围，根据患者个体差异，选择各类缩小手术是将来胃癌外科发展的新方向。

在开展该技术前，安全性的验证尤为关键，在黑色素瘤及乳腺癌中的成功应用表明，SNNS适用于经淋巴结序贯转移的恶性肿瘤，而胃周围多通道、相吻合的淋巴引流管道使胃癌转移产生了随机性和多向性的特点[9]。2011年，Ryu KW等人的一篇关于SLN活检有效性的meta分析文章中，纳入46例研究，2684名患者，分析结果显示，敏感性、总的淋巴结切除率、阴性预测值、阳性预测值分别为87.8%，97.5%，91.8%，38.0%，通过亚组分析，得出SLN切除个数对敏感性有显著影响，Ryu KW认为，因过低的敏感性，用于临床为时尚早[10]。2012年，Wang Z等人于另一篇meta分析文章中，纳入38例研究，2128名患者，分析结果SLN切除率、敏感性、阴性预测值分别为93.7%，76.9%，90.3%，亚组分析显示T分期、示踪剂的选择、示踪剂注射方法、手术方式选择及病理学检测方法均和敏感性及SLN切除率有关[11]。日本SNNS协会于2013年报道了一项关于SLN活检有效性的多中心前瞻性研究结果，该研究入组了397名早期胃癌患者，结果显示，SLN切除率、敏感性和总体精度分别为97.5%、93.0%、99.0%[12]，在此基础上，第二项研究JCOGO302也证实了97.8%的淋巴结切除率（304/311），但因过高的假阴性率（46.4%，13/28）而被提前终止[13]。分析原因，可能和该项研究采用了单一平面的病理学检查方法有关。综合目前研究，亚洲国家SLN活检保持着约98%的总体精度，而西方国家的准确率稳定于80%左右水平，假阴性率15%-20%[14]。2019年，Yaguchi Y等报道了一项SNNS治疗早期胃癌的长期随访研究，共计随访了51名患者，其中，42例确定为SLN阴性患者行胃部分或局部切除术而非标准D2根治术，平均随访时间为3125±167天，结果显示，5年无复发生存率98%。因此，Yaguchi Y认为，对于早期胃癌，SNNS是一种安全有效的治疗方法[15]。另一项单中心单臂II期临床试验纳入100名早期胃癌患者，其中SLN阳性者11例行常规根治术，阴性者89例行限制性胃切除术，未行进一步的淋巴结清扫，中位随访期46.4月，结果显示SLN阴性组3年无复发和总生存率分别为96.0%和98.0%[16]。虽有上述令人较为满意的结果，但为进一步提高SNNS应用价值，仍需技术的进一步发展，以及更深入的研究和总结。

3 早期胃癌SNNS应用要点

3.1 示踪剂的选择

理想的示踪剂应具备无毒、容易获取和经济有效三个要素。理想情况下，示踪剂应有效地在胃淋巴管内积聚且不需使用很复杂的设备识别[17]。目前最常用的示踪剂有染料和放射性核素两类。染料包括普通染料如乳腺外科常用的亚甲蓝、常用于早期消化道肿瘤术前定位的纳米碳，以及荧光染料如吲哚菁绿等，普通染料的优势是方便获取，对淋巴管与淋巴结都有不同程度的显影，而缺点是其在脂肪组织中显影效果差，显影时间短。目前的荧光染料如吲哚菁绿，虽具有良好的组织穿透性，可显示原发灶至淋巴结的引流管道，但是当肿瘤侵犯淋巴管时，因吲哚菁绿无法进入SLN，可能造成结果的假阴性[18]。Kinami等人于2016年的一项临床研究中，使用吲哚菁绿染色SLN，得到90.1%的（10/11）敏感性及98.6%(71/72)的总体准确率[19]，是比较令人满意的结果，但是其样本量过小，不具备很大的参考价值。至于放射性核素法，一般是锝标记的各种胶体作为示踪剂，如硫胶体、血清蛋白胶体等。手术中结合探测器进行放射性核素检测来确定SLN的位置。放射性核素的优点是对脂肪组织有极好的穿透性，可长时间显影，而需要复杂设备检测，及医患双方长时间的放射性暴露是其明显的劣势[18]。多项研究表明，染料法及放射性核素法双示踪剂标记可取得更好的效能并已作为目前一种临时标准[11,12,20,21]。部分国内研究者也认为，联合示踪法可以一定程度上克服染料法和放射性核素法的缺点，染料实时显示淋巴管走行可以克服放射性核素的散射干扰现象，而γ探测器灵敏检测所有高放射活性淋巴结则可避免染料“仅染色淋巴管现象”所致的遗漏[22]。

3.2 示踪剂注射方式

示踪剂的注射方法主要有两种，一种是经术前内镜粘膜下层注射，一种是术中浆膜层注射。Wang Z等人在meta分析中指出，术前粘膜下层注射有更高的识别率和敏感性[11]。目前，术前粘膜下注射也是最常用的注射方法，因某些染料如纳米碳等的特性，注射后需一定时间（4-6h）后才可到达SLN，故需提前注射才能取得更好的注射效果[18]。但需术前另外追加内镜检查是其劣势。另外，术中浆膜层注射在腹腔镜手术中有一定的操作难度，且一旦注射失败，则影响术野，影响SLN的判定，甚至影响腹腔镜手术中膜的精细解剖。故笔者认为最佳的注射方法应为术前粘膜下层注射。

3.3 SLN的确认及切除

SLN的获取方法主要有两种：（1）拾取法，仅摘除被标记的淋巴结。这是目前应用于黑色素瘤及乳腺癌SLN状态的评估的方法[17]。（2）淋巴引流区（Sentinel Lymphatic Basin，SLB）切除，SLB定义为在染色时被已染色淋巴管道分离开的淋巴区域，胃癌SLB近端边界是附着于胃壁上的脂肪组织，远端边界是距胃最远端的已染色淋巴结的前方[23]。理论上所有SLN均应在SLB内，现通常将胃周淋巴引流分为沿动脉伴行的5个SLB：胃左动脉区，包括1组、7组和头侧2/3的3组淋巴结；胃右动脉区，主要包括5组、8a组 和尾侧1/3 的3组淋巴结；胃网膜右动脉区，主要包括4d组和6组淋巴结；胃网膜左动脉区，主要包括4a组和4b组淋巴结；胃短动脉区，主要包括11组淋巴结[24]，在SLB切除后SLN也被随之清除，此方法的产生主要是因为胃周非序贯性，复杂多向相互吻合的淋巴管道。大量研究表明，相较拾取法，此方法可将遗漏SLN的概率最小化，有利于降低SNNS过程中的假阴性率[25-27]。

3.4 快速病理检查的方法

如何快速进行SLN病理诊断，用于指导手术方式，这可能是目前最困难的问题，准确的活检结果，是肿瘤安全性的保障。最常规的方法是冰冻切片加HE染色法[28]。日本的JCOG0302研究，检测方法即是采用了冰冻切片加HE染色法，单一平面的病理学检测方法亦是其假阴性率过高的原因[13]。其次，免疫组化法也是病理学检查常用方法，Yano K等使用HE染色法及免疫组化法，检查了 130 例胃癌患者的3381枚淋巴结，其中，HE染色法及免疫组化法检测淋巴结转移患者分别为16例(52枚淋巴结)，31例(91枚淋巴结)[28]，韩国学者Lee等胃癌术中使用快速免疫组化法，检测34例患者的147枚前哨淋巴结，均未检出微转移，与术后病理结果一致[29]。此外，各式分子生物学方法被应用于术中快速检测，如逆转录酶-聚合酶链反应法(RT-PCR)或一步式核酸扩增法。Shimizu Y等使用RT-PCR法检测SLN研究检查了 103 例标准根治术后胃癌患者的811枚淋巴结，其中，将病理学阳性的13例患者全部检出（13/13），却将病理学阴性的28例患者误判为阳性。故该项研究中RT-PCR检测SLN敏感性100%（13/13），特异性68.9%（62/90）[30]。Yaguchi Y等研究一步式核算扩增法的检测效能，入组了32例胃癌患者，共采集162枚淋巴结，其中经术后病理证实转移淋巴结45枚，阴性淋巴结117枚。使用一步式核酸扩增法重新检测并与病理结果对照，结果显示，转移淋巴结中相关核苷酸表达明显高于阴性淋巴结，检测敏感性为88.9%，特异性为96.6%，Yaguchi Y认为该结果是可接受的[31]。Arigami 等比较免疫组化法与 RT-PCR 对于胃癌患者SLN微转移的检测效能，纳入 61 例患者，结果显示14 例免疫组化法检测阴性患者，RT-PCR法检测出微转移[32]，提示了RT-PCR比较免疫组化法，可能具有更高的敏感性，但是其价格昂贵，检测繁琐，大规模临床使用仍受到不小的限制。

综上所述，对于SLN阴性的早期胃癌患者，适当缩小胃切除和淋巴结清扫范围的治疗方式可能是更合适的选择。常见的缩小手术包括胃楔形切除、胃节段切除，以及经典的保留幽门的胃切除术等。依据患者肿瘤及SLB位置，选择个体化的手术方式，可能是胃癌外科治疗的新方向。同时，内镜下ESD及腹腔镜下LBD切除联合治疗早期胃癌有望得到很快发展[33,34]，但仍需要更理想的示踪剂，更准确快速的病理学检查方法，以及更深层次的研究为之提供技术及实践支持。